הרצף הדינאמי המרכזי - כיצד לעבוד עם חרדה

חרדה היא אחד המונחים הבלתי מובנים ביותר לרבות אופן השימוש בה בחדר הטיפולים.

חרדה היא לא מחשבה ולא גירוי אלא פעולה ביופיזיולוגית אשר סימניה מופיעים פיזית בגוף כתוצאה מרגשות לא מודעים אשר נחווים על ידי המטופל כאסורים ומסוכנים (פרויד, תאוריית החרדה השנייה , 1923). להבדיל מפחד אשר הינו תגובה לאירועים מפחידים במציאות, חרדה מסמנת כי קיים פחד מרגשות, פחד פסיכולוגי.

בהתאם לכך חשוב לציין כי חרדה היא התוצאה של רגשות "אסורים" אשר מתקרבים למודעות.

באופן די מדהים, למרות כי פרויד אמר דברים אלו עוד בשנת 1923, עד ימינו אנו עדיין לא מלמדים מטפלים באופן סדור כיצד להזמין מטופלים להרגיש רגשות מעוררי חרדה על מנת לעזור להם להיות חופשיים רגשית מחרדה והגנות. הדרך לעזור למטופלים להרגיש חופשיים רגשית ולהפחית חרדה היא להרגיש את הרגשות אשר מעוררים את החרדה. על מנת לעשות זאת יש להבין היטב מתי בטוח לחקור רגשות ומתי לא וכיצד לעבוד עם חרדה בחדר הטיפולים אל עבר ריפוי, החלמה ושחרור מלא מסימפטומים באפן מהיר ואפקטיבי.

3 נתיבי פריקת חרדה

חביב דאבנלו מייסד גישת ISTDP ראה במהלך צילומי טיפולים בוידאו כי החרדה נפרקת בגוף באמצעות שלושה נתיבים.

הנתיב הבטוח - שרירים רצוניים, אלו הם קבוצת שרירים גדולים עליהם יש לנו שליטה ובדרך כלל החרדה תבוא לידי ביטוי דרך מתח בשרירים, כיווץ ידיים, אנחות, שרירים תפוסים ועוד תופעות המאופינות במתח. עבור רוב המטופלים חרדה זו נסבלת והם מצליחים לתפקד עימה היטב ומאופינים ביכולת הסתגלות טובה למציאות עם יכולת גבוהה לשאת רגשות וחרדה. לפיכך, כאשר חרדה תופיע באופן זה, ניתן לחקור רגשות באופן בטוח. כאמור, פעילות שרירים רצוניים היא סימן ירוק (ten have de labije & Neborsky, 2012),

שרירים רכים - בקבוצת שרירים זו, החרדה נפרקת פנימה אל תוך השרירים והאיברים הפנימיים ולפיכך מחוץ לשליטת המטופל. למשל: כאבי בטן, כאבי ראש, דופק מואץ, שלשולים. במצב זה, אין לחקור רגשות שכן האדם מצוי במצב במצוקה ויש מייד לפנות אל עבר הבנייה מחדש של נתיבי פריקת החרדה אל הנתיב הבטוח (דוגמא בהמשך).

הפרעות בתפיסה / קוגניטיבי - חרדה יכולה לבוא לידי ביטוי על ידי בלבול קוגניטיבי, סחרחורות, ראייה מטושטשת, צלצולים באוזניים ועוד סימפטומים המשפיעים על חשיבה ברורה ותקינה. יש להפסיק חקירת רגשות ולפנות אל עבר הבנייה מחדש של נתיבי פריקת החרדה.

דוגמא קלינית הנתיב הבטוח

מטפל: מה הרגש כלפיו על שנטש אותך?

מטופלת: אני מרגישה מתח (חרדה בנתיב הבטוח)

מטפל: מתח הוא החרדה שלך (הפרדה בין רגש לחרדה), היית רוצה להשתחרר מהמתח הזה על ידי הרגשת

הרגש אשר מעורר אותו?(הבהרת המשימה - להרגיש את הרגשות המעוררים את החרדה)

מטופלת: כן.

מטפל: מהו הרגש שאת שמה לב אליו מתחת למתח?

מטופלת: אני כועסת.

(ניתן לפנות לחקירת רגשות - מאמרים בנושא זה בקרוב).

דוגמא קלינית - שרירים רכים

מטפל: כיצד אני יכול לעזור?

מטופל: אני פשוט לא עצמי כבר תקופה, כבר הרבה מאוד זמן שאני במצב הזה ושום דבר לא משתנה (אפשרות

להזנחה מתמשכת והעדר תשומת לב לתחושות פיזיות, כדאי לבדוק רמת חרדה).

מטפל: האם אתה סובל מסימפטומים של חרדה?

מטופל: כן בוודאי, כל הזמן.

מטפל: מה הסימפטומים של החרדה שאתה שם לב אליהם עכשיו (הזמנה לתשומת לב לרגע הנוכחי על מנת

להפחית חרדה, ויסות חרדה אפשרי רק ברגע הנוכחי).

מטופל: הייתי בשרותים לפני הפגישה עם שלשולים ומהבוקר יש לי כאבי בטן.

מטפל: זה סימן לחרדה גבוהה. מצוין שאתה שם לב. אז בשלב הראשוני אנחנו רואים שיש חרדה גבוהה כעת

והמשימה שלנו היא לשים לב לחרדה הזו כדי שנוכל להוריד אותה יחד וכדי שתוכל לעשות זאת בעצמך

מחוץ לפגישות. זהו משהו שתרצה לעשות?

מטופל: אני כבר שנים עם החרדה הזו. והייתי שמח להיפטר ממנה (הוא מתעלם מהחרדה במשך שנים וכעת

נוכל לעזור לו ללמוד לווסת אותה).

מטפל: האם אוכל להציע לך מספר תרגילם שנעשה כעת כדי להוריד את החרדה? (כאשר החרדה גבוהה אנחנו

לא חוקרים רגשות אלא ביחד עם המטופל עוזרים לו לחזור לתחושת בטחון כך שירגיש בטוח בטיפול וכך

שיוכל לווסת את החרדה שלו בעצמו. מטופלים חושבים שנגזר עליהם לחיות עם חרדה גבוהה ותפקידנו

הוא לעזור להם לחזור למצב בו יוכלו לתפקד היטב בטיפול ובחייהם.

מטופל: כן, אשמח.

מטפל: כווץ את הידיים לאגרופים בו זמנית, פתח וכווץ ובאותו הזמן כווץ את שרירי הרגליים למשך 15 שניות,

נעשה זאת יחד מספר פעמים. לאחר מכן, נעשה מספר סקווטים. עד שהחרדה תחזור לשרירים שלך

ותרגיש את המתח בגוף.

**** לאחר הבניית נתיבי פריקת החרדה מחדש - התקדמות משמעותית - ניתן להתחיל להזמין רגשות אשר מעוררים חרדה בנתיב הבטוח ולעזור ולעודד את המטופל להרגיש אותם. זהו שלב הכרחי ויש להתמקד בו עד להבנייה מחדש כאמור.

חשיבות החרדה

למרות הוכחות אימפריות לכך שאנו מתפקדים ברמה האופטמלית כאשר החרדה היא לא נמוכה מדי ולא גבוהה מדי (כל אחד ואחד בהתאם לסף מפתן החרדה והיכולת שלו/ שלה לשאת חרדה) עדיין מטפלים יודעים בעיקר כיצד להפחית חרדה ולא יודעים מספיק כיצד להזמין רגשת אשר מעוררים חרדה ולנטר אחר רמת החרדה ונתיביה במהלך הפגישה, כמו גם לקשר בין הופעת רגשות לסימפטומים של חרדה ובהתאם לעודד מטופלים להרגיש רגשות מעוררי חרדה על מנת להביא לחופש פסיכולוגי.

בתור מטפלים, המטרה שלנו היא לעזור למטופלים לראות מהם הגורמים אשר מנציחים את החרדה ולעודד ולהזמין אותם לעשות משהו בקשר לכך, אחרת החרדה תמשיך לנהל את חייהם ואת הטיפול. ברגע שהמטפל והמטופל מחויבים לעבוד ברמת החרדה האופטימאלית של האדם, לא גבוהה מדי עבורו ולא נמוכה מדי הרי שהטיפול משמש כמודל למיצוי פוטנציאל המטופל. המטופל לומד באמצעות יכולת הולכת ומתפתחת לשאת רגשות וחרדה כי הוא יכול להתקדם בטיפול ובחייו, להיות זה אשר מחליט החלטות בריאות עבור עצמו. תפקידנו כמטפלים הוא להראות למטופל דרך זו.

על מנת לעזור למטופלים למצות את הפוטנציאל שלהם, המטפל חייב כאמור לנטר אחרי החרדה ולדעת היכן החרדה נפרקת בגוף ומהי רמת החרדה. על מנת לעשות זאת, עליו לשים לב בעיקר לסימנים הלא ורבאלים אשר מראים למטפל את החרדה הלא מודעת.

רמות בינוניות של חרדה נדרשות למען צמיחה מנטאלית ולמידה חדשה אצל מבוגרים – הבנה אשר החלה לתפוס שוב תאוצה בספרות המקצועית (Ogden et al. 2005; Siegel, 2001, 2009b). מחקרים ממדעי המוח (Doidge, 2007; Lupien, Maheu, Tu, Fiocco, & Schranck, 2007).

דוגמא קלינית מספרה של ד"ר פטרישה קוגלין :

מטפלת: כיצד אני יכולה לעזור?

מטופלת: אני רוצה להתמקד במותה של אמי בגלל שאיבדתי אותה לאחרונה.

זה מעט קשה לי. ו- ובכן, הייתה לנו תקופה באביב כאשר היא הייתה יותר

ויותר חולה-היא נפטרה מסרטן. מה שאני רוצה לדבר עליו הוא התגובה

שלי למותה בגלל שאני, חשבתי על כך הרבה. ידענו מראש, ידענו שאין מה

לעשות ושזה שאלה של זמן, והיא הייתה יותר ויותר חולה ואני, ואבי

ואחותי, היינו יחד ודבקנו אחד בשניה. זאת יכולה להיות מילת מפתח -

ניסינו לנהל זאת יחד. ניהלו כל כך הרבה, וכאשר היא נפטרה, הייתי

מופתעת מהתגובה שלי.

מטפלת: מה היא הייתה?

מטופלת: לא הייתה כל כך תגובה כפי שציפיתי שתהיה. בכיתי מעט וזהו. חשבתי,

"יכול להיות שזה הכל?" משהו וודאי אינו כשורה. אולי אני מפחדת שאני

לא בקשר עם הרגשות שלי. זה מפחיד בגלל שהייתי מאוד מחוברת.

מטפלת: אז האם היית מודאגת לתקופה מסוימת שאת לא מחוברת לרגשות שלך

כפי שהיית, או האם זה רק עם אימך?

מטופלת: זה... לא חשבתי על כך, אני לא מרגישה מנותקת באופן כללי, אבל ביחס

לאמי. "מדוע אני לא מגיבה? מה קורה איתי?" אנילא מבינה זאת.

(מתחילה להשתעל.)

ברמה מודעת, המטופלת לא הבינה את הדפוס האחראי להעדר הרגש שלה הקשור למות אימה. אולם, גופה הציעה לנו סימן ורמז חשוב. כאשר התקרבנו לנושא מות אימה, היא החלה להשתעל-מסמנת לנו על קונפליקט לגבי רגשות מדוכאים. הדבר הובא לתשומת ליבה.

קישור בין הסימפטום לרגש המודחק

מטפלת: אבל יש לך שיעול.

מטופלת: כן, כן.

מטפלת: ואימך נפטרה לפני 5 שבועות, מסרטן. איזה סוג?

מטופלת: ריאות. (המטופלת מתחילה מייד לדמוע.)

מטפלת: את מייד עושה סוג של קישור?

מטופלת: זה היה בגלל הכאב הזה בריאות שלי עכשיו. אני יכולה להרגיש זאת בעוצמה.

מטפלת: איך זה מרגיש? הרגש, אם את לא מפחדת ממנו, הוא כואב?

מטופלת: כן.

מטפלת: קשה לנשום?

מטופלת: כן. (המטופלת מרגישה חרדה על הצער ומכווצת את החזה שלה' התוצאה הבלתי נמנעת היא קשיי הנשימה אשר היא חווה.)

מטפלת: רגשות עולים כאן ועכשיו. מה עולה?

מטופלת: עצב. (מתחילה מייד להשתעל, באי נוחות.)

מטפלת: בואי נראה אם את יכולה לאפשר לעצמך להרגיש את העצב והצער הללו.נראה כי את נהיית חרדה לגביהם וחותכת את הרגש-אז את מתחילה להשתעל – את רואה זאת?

בחינת הקישור בין סימפטום המטופלת (השיעול) והרגשות המודחקים ביחס למות אימה הייתה מספיקה להפעיל רגשות מודחקים של צער. מאחר וחרדת המטופלת נפרקה בשרירים הרצוניים, היה זה בטוח להתקדם למיקוד בחווית הרגשות המעורבים שלה כלפי אימה.

מה קורה כאשר אין סימן לחרדה

כאשר אנו לא רואים מתח בשרירים, כאשר המטופלים לא מראים סימן לחרדה, למשל, נשימה שטוחה והעדר הבעה, עלינו לבחון האם המטופל מצוי בחרדה גבוהה ורגיל להתעלם ממנה (לשאול אותו) או האם קיים מחסום למעורבות בטיפול (העדר מוטיבציה, הגנות המנציחות חרדה כהתקפה עצמית, החצנה, השלכה ועוד.) כאמור, אנחנו כולנו מתקפדים ברמה הטובה ביותר שלנו כאשר קיימת רמת חרדה בנונית בהתאם לכל אדם ואדם. תפקיד המטפל הוא למצוא את סף מפתן החרדה של כל מטופל ומטופל ולעבוד איתו שם דרך מיקוד ברגשות.

בסופו של דבר, הדרך הטובה ביותר להעריך את נתיבי פריקת החרדה, כמו גם את יכולת המטופל לשאת את החרדה המעורבת בתהליך חשיפתה, היא להתמקד וללחוץ / להזמין / לעודד את המטופל לחוות את הרגשות אשר מעוררים את החרדה. "הלחץ למעורבות רגשית, מגייס רגשות מורכבים הקשורים להתקשרות מהעבר ואלו, בהדרגה, מגייסים חרדה והגנות בחדר הטיפולים" (Abbass & Town, 2013, p. 434). בדרך זו, המטפל יכול להעריך בזמן ובאופן מדויק את יכולת המטופל לשאת חרדה ברגע הנוכחי. אם ורק אם חרדה נחוות כמתח בשרירים, ניתן לחקור את הרגשות והדחפים המעוררים אותה באופן טיפולי ובטוח. אם אין "סימן חרדה" בשרירים הרצוניים, או שהמטופל מגן מפני רגשות עם ניתוק ובידוד אפקט, או שהחרדה שלו גבוהה מדי ונפרקת בשרירים הרכים או מפריעה לחשיבה ברורה להתרחש. כשל בהערכה קריטית זו יכול להוביל להחרפה בסימפטומים. חקירה זהירה והתבוננות נדרשת על מנת לשמר את החרדה ברמה אופטימלית.

בתקווה כי מאמר זה יעזור למטפלים להתחיל לשים לב לחרדה מרגע לרגע כמפתח להתערבויות בחדר הטיפולים.

***כמובן כי המידע הכתוב הוא רק על קצה המזלג, למידע נרחב יותר הנכם מוזמנים לרכוש את ספרו המתורגם של ג'ון פרדריקסון "יצירת שינוי במשותף" שם קיים פרק מלא על עבודה עם חרדה לרבות דוגמאות קליניות למכביר.