ISTDP עקרונות מרכזיים

נקודות מרכזיות - ISTDP

ISTDP היא לא באמת גישה אלא יותר, מטא גישה, עקרונות ליישום בדרכים שונות כל עוד ההתערבויות תומכות בעקרונות העומדים בבסיס החשיבה. העקרונות הם כל כך רחבים וכלליים ולכן מאתגרים וקשים ליישום. שני דברים נפרדים וחשובים להבנה : העקרונות ליישום מצד אחד והאופן בו העקרונות מיושמים, במילים אחרות - מה מיושם ואיך כאשר שניהם חשובים אבל מה שמדריך בעיקר הוא האופן בו המטופל מגיב להתערבויות, התגובה של המטופל והאופן בו הוא מתנהג מראים לנו במה הוא צריך עזרה ומנחים את ההתערבויות שלנו. כאשר ההתערבויות שלנו מתייחסות לצורך של האדם בכאן ועכשיו אנחנו נראה שינויים ותזוזות במטופל אשר יראו לנו במה הוא צריך עזרה וכך הלאה עד שהמטופל הוא זה אשר מוביל את הפגישה ואנחנו רק תומכים

.

דרך לחשוב על כך היא : המטופל מתנהג באופן לא מודע מערכת יחסים, דפוס מערכת יחסים שגורם לקשיים שלו, המטרה היא להראות למטופל את אותו הדפוס כדי שניתן יהיה לעבוד ביחד כצוות ולהרגיש את כל הרגשות שלו. כאשר המטופל ברור, זה יספיק לרובם המוחלט של המטופלים לעבוד אתכם ביחד. כאשר עובדים ביחד כמובן כי הדפוסים ימשיכו לעלות ואיתם גם החרדה והרגשות, עכשיו כצוות אנחנו עובדים יחד, אם העבודה כצוות נפגעת יש להשיב אותה בכל שלב ושלב כי היא הכרחית.

הבדל מהותי בISTDP : הקשר והעבודה יחד היא תמיד מתוך הראייה של מטרות המטופל אבל האופן של יצירת הקשר חייב להיות אמיתי, אי אפשר לזייף את זה. להבדיל מקשר בשביל קשר כך שטיפול יכול להימשך שנים על גבי שנים, הבהרת הקשר ממקום אמיתי של המטפלת לטובת המטופל והמטרות שהוא רוצה להשיג בשילוב של עקרונות ספציפיים אשר עולים בכאן ועכשיו ועקרונות כלליים של אמפתיה, חום, מתן תקווה, השילוב ביניהם - ספציפיות ומתוך כנות עם אמפתיה עמוקה ומורכבת הוא מה שמאפשר להתקדם בטיפול מהר יחסית בניגוד לדעה הרווחת כי יש להמתין עד שאפשר יהיה או כי הקשר הוא הדבר המרכזי (כללי מדי ולא מאפשר להתקדם).

הבדל מהותי בקשר : להרגיש הכוונה להרגיש את כל הרגשות פיזית בגוף להבדיל מלדבר עליהם, הגוף הוא חלק מהותי מהטיפול ובלתי נפרד ממנו כל העת. גישות אחרות שמדברות על להרגיש מתעלמות מדפוסים בכאן ועכשיו, מזיהוי חרדה לא מודעת, מרגשות חיוניים ודחפים שהמטופלים חרדים מהם, החוויה היא מעצימה ולא נוראית, קשה אך מיטיביה, בניגוד לדעה הרווחת והבלבול האדיר אשר קיים בין להרגיש את הרגשות לבין חרדה או לדבר על הרגשות אנחנו עוזרים למטופלים בתהליך חיובי עבורם להיות מי שהם באמת, זו חוויה מתקנת, מהרגע הראשון הדגש הוא על חוויה מיטיביה וחיובית והמטופלים מרגישים זאת עם הרגשות המעורבים שלהם אשר עולים בהתאם, אנו עוזרים דרך הקשר הבטוח והמתאגר שנוצר בטיפול להרגיש את הכל, החוויה המתקנת עם המטפל.ת היא באמצעות כך שהמטופל מרשה לעצמו להרגיש את כל הרגשות שהוא נמנע מהם ומרגיש שהמטפל רוצה בטובתו, מזמין אותו להרגיש את מה שהוא נמנע ומפחד, זה מה שנותן כח למטופל לצאת מהמערה והסבל לעיתים של עשרות שנים.

כדי שהמטופל יוכל להכיר במציאות הפנימית בחייו אנחנו כמטפלים חייבם להיות נוכחים שם איתו, לעבוד כתף אל כתף כשני אנשים שווים ביחס למה שהמטופל חווה, צריך, מתקשה, להתמודד עם כל מה שעולה, להרגיש, להבין, ללמוד מכך ולהתקדם, זה נכון לשניים, למטפל ולמטופל ואי אפשר "לעשות" את העבודה בלי להרגיש מצדנו כי אז זה יהיה טכני או מעמדה של "מומחה". המומחיות היא העבודה כשניים שווים, לא אחד לפני השני, לא אחד יודע יותר מהשני, שניים עובדים יחד כל העת ומשיבים את העבודה יחד כל העת לעבר הצוות העובד יחד. יש בכך כוח מרפא לא רק עבור המטופל, אלא גם עבור המטפל, מפחית חרדה ומשפר באופן משמעותי את איכות החיים בהרבה בחינות.

הרצף הדינמי המרכזי

חקירה :

מה הקשיים הפנימיים?

מתי התחילו?

מה היו האירועים אשר גרמו לכך? (מציאת גורמים מאיצים)

איפה יהיה מקום טוב להתחיל?

במה כדאי שנתמקד היום?

הזמנות / לחץ - הלחם והחמאה של המטפל, ככל שיותר מותאמות למה שהמטופל עושה ברגע הנוכחי - כך ניתן להתקדם.בממוצע : 3-5 הזמנות בדקה. הזמנות בכמות נמוכה או שאינן מותאמות למה שהמטופל צריך בכאן ועכשיו הן הגורם המרכזי לכך שהטיפול מתארך שלא לצורך.

למשל, הזמנה להיות אקטיבי - במה כדאי שנתמקד? מה אתה חושב על מה שאנו עושים? יכול להיות שאתה מחכה לי כרגע? בוא נראה מה נוכל לעשות יחד כלפי הנטייה להיות פסיבי ולגייס את הכוחות בתוכך?

הבהרות : למשל עם תשומת לב לחרדה : כדי שאתה תוכל להיות בשליטה במקום שהחרדה תהיה בשליטה, למשל עם פסיביות : כדי שאתה תוכל לכוון אותנו ואת עצמך לכיוון הנכון לך. אתה מבין למה אני מתכוון בכך?

אימוץ - לחץ והבהרה יחד - בוא נראה מה אתה מרגיש לפני שהחרדה הופיעה, מה הרגשת כלפיי ממש רגע לפני שהחרדה הופיעה? (משמר את ההזמנה ביחד עם הבהרה)

אתגור - בוא נראה מה אנחנו יכולים לעשות יחד אל מול הפסיביות, למצוא את הכוחות בך נגד הנטייה להיות פסיבי, אם אתה לא הולך לפסיביות, בוא נראה איך אתה מכוון אותנו כרגע (הזמנה להיות אקטיבי יחד, הבהרה על מה עובדים - נגד הפסיביות, אתגור - אם אתה לא... ושוב הזמנה - להיות אקטיבי).

סיכומים - לאורך הטיפול, מסכמים את המשולשים או את הדינמיקה בכאן ועכשיו כאשר יש למידה חדשה לוודא שהיא מופנמת ושאפשר להמשיך להתקדם : אז הקושי הוא שכאשר אתה כועס החרדה עולה ואז אתה מתנתק? ואז אתה לא באמת מרגיש את הכעס אלא נשאר לבד, אז איך אתה מרגיש את הכעס להבדיל מהחרדה ומהניתוק (סיכום והזמנה להמשך העבודה עם הבהרה של פינות המשולש)

התנגשות חזיתית - היא בין הכוחות התאומים במטופל ולא בין המטפל למטופל. בין הרצון להחלים לבין הדפוסים. נעה בין מקטעים קצרים לארוכים יותר. קצרים : אז מצד אחד אתה רוצה לטפל בך ומצד שני אתה לא רוצה להרגיש את הרגשות שלך, לאן זה יוביל את הפגישה ואת חייך? לבין ארוכים יותר : אז מצד אחד אתה רוצה להוביל את חייך אבל אנחנו רואים שאתה פסיבי ומביס כל אפשרות עבורך להתקדם וגם מרחיק אותי מכל אפשרות לעזור לך, אתה רוצה להתקדם ולהחלים אבל באותה נשימה נשאר פסיבי ולא מגויס כאן ככה שגם אתה לא יכול לעשות כלום כדי להתקדם לא בחייך ולא בטיפול וגם אני לא יכול לעזור לך, אתה מבין למה אני מתכוון? (התנגשות חזיתית עם הרכיב של הדפוס העיקרי - פסיביות, הרצון להחלים, המשימה, המחיר של הדפוסים על חיי המטופל ועל הטיפול, יציאה מעמדת המטפל הכל יכול והבהרה).

פריצת דרך לרגשות - הברית הטיפולית גוברת על ההתנגדות

סיכום המשולשים והתובנות בעקבות מה שלמדנו

חקירה מקיפה אודות העבר ואיך המשולשים באו לידי ביטוי בעבר

הסכמה על המשך העבודה בהתאם למה שנלמד ונחווה.

**** הרצף הדינמי המרכזי אינו נוסחה, בכלל מומלץ מאוד לא לחשוב בנוסחאות אלא לגלות את האופן העבודה המתאים לכל מטופל באופן אישי, חוויתי ומתוך העבודה המשותפת.***

כל העת אנו כמובן עוקבים אחר התגובות של המטופל אל העלייה ברגשות כתוצאה מההזמנות , ההבהרות, האתגור, ההתנגשות החזיתית - ועוזרים למטופל לעבוד עם מה שקורה בכאן ועכשיו עד שהברית הטיפולית במטופל גוברת על ההתנגדות בו בעזרת הקשר עם המטפלת.

עקרון מרכזי ראשון : רצון המטופל

רצון המטופל הוא זה אשר מניע את הטיפול. לחיוב ולשלילה. כאשר ההגנות הלא מודעות או החרדה הלא מודעת מניעה את הטיפול רצון המטופל הוא להמנע מרגשות, לכן המשימה היא לגייס את רצון המטופל אל עבר המשימה.

עיקרון מרכזי שני : הגורמים התאומים

התערבויות עם הגורמים התאומים, מצד אחד הברית הטיפולית המודעת והלא מודעת לצד המטפל, מצד שני ההתנגדות המודעת והלא מודעת, ההתערבויות מכילות את שני הגורמים בהתאמה לכל מקרה ומעדיפות יותר או פחות גורם כזה או אחר בהתאם לכל טיפול ולכל שלב בטיפול.

עיקרון מרכזי שלישי : הבנת סיבתיות פנימית - קונפליקט

כאשר העבודה שלנו מתגבשת סביב הבנת מקרה ספציפית היכולת שלנו לעזור עולה, חלק מרכזי בכך הוא הבנת הלמה המטופל תקוע ביחד עם המטופל, כך הטיפול עוזר למטופל להיות זה אשר יודע ומרגיש את כל הרגשות אשר עולים עם הקונפליקט הפנימי.

עיקרון מרכזי רביעי : הברית המודעת חשובה במידה שווה לברית הלא מודעת:

לא ניתן לגייס את רצון המטופל למשימה ללא ברית טיפולית מודעת אשר מורכבת מהסכמה על הקושי הפנימי, המטרה החיובית ומיקוד פנימי של המטופל והסכמה על המשימה - להרגיש את כל הרגשות והדחפים, להיות נוכח ומעורב ומחוייב לעצמו בתהליך הטיפולי.

עיקרון מרכזי חמישי :

לעקוב אחר תגובות המטופל ולהתערב בהתאם לתגובות המשתנות

ההתערבויות הן מותאמות לכל מטופל ומטופל, אין נוסחה כללית. הנוכחות של המטפל הכרחית כדי להתערב בהתאם למה שהמטופל צריך ברגע

עיקרון מרכזי שישי : הבנת יחסי ההעברה

מטופלים חווים את המטפל דרך ההעברה שהיא הגנה - דרך השלכות וניסיון חייהם עד כה במערכות יחסים, לכן חשוב מאוד להבין ביחד עם המטופל את יחסי ההעברה אשר מגלים לנו את הסטוריית מערכת היחסים של המטופל אשר הוא מייצר באופן אוטומטי. כאשר דפוס יחסי ההעברה ברור למטפלת ולמטופל אפשר להבהיר את המשימה ולהתקדם.

עיקרון מרכזי שבעי : המטופל צריך חוויה רגשית מתקנת ולא הסברים

מאחר ואנו לומדים באופן חוויתי, הטיפול הוא חוויתי וכך גם הלמידה. לכן דיבורים על אינם עוזרים, עבודה בכאן ועכשיו בהקשר למטרות המטופל ולהערכה של תגובותיו מאפשרות הזמנות לפעולות בריאות וליצירת האווירה של חוויה רגשית מתקנת. סייג : הבהרה של מה אנו עושים יחד כדי שהמטופל יהיה ברור אינה דיבור על אם המטופל אכן צריך את זה. יש מטופלים אשר צריכים את זה, אבל לרוב מטפלים לוקחים פגישות שלמות לשם כך ואין בכך צורך, למשל : אם המטופל בוהה בכם ואתם מרגישים שהוא לא אתכם, חשוב לבדוק חשיבה כדי להעריך חרדה וכדי לדעת במה הוא צריך עזרה, האם יש הליך של חרדה גבוהה או שמדובר בדפוס של ניתוק, חוסר מעורבות ושם צריך להתמקד.

עיקרון מרכזי שמיני : עבודה באחד מפינות המשולש

על מנת שהעבודה תהיה חוויתית אנחנו עובדים במקרה ספציפי, ביחסי ההעברה, או בדוגמא ספציפית כדי ללמוד את הקונפליקט הפנימי וכדי להיות ברורים יחד במה המטופל צריך עזרה.

עיקרון מרכזי תשיעי : הערכת סינטוניות - דיסטונית

ביחס להגנות, תשומת לב לתחושות פיזיות ועזרה להפוך כל מה שסינטוני לדיסטוני.

עיקרון מרכזי עשירי : תעדוף התערבויות

עבודה עם החזית של הטיפול בהתאם לשלב הטיפול ולכל מטופל היא חשובה מאוד, עבודה בתוך הקשר. אם המטופל לא נוכח בחדר, למשל הוא יושב עם מעיל, כולו מכוסה זה מסר מהמטופל לעבוד על האופן בו הוא מרגיש להיות בטיפול. אם אנחנו עובדים עם מטופל חצי שנה, אנחנו לא יכולים להתחיל את הפגישה כאילו מדובר בפגישה ראשונה.

עיקרון מרכזי 11 :

עבודה ביכולת הגבוהה ביותר של המטופל

בהתאם להערכת ההגנות, היכולת להרגיש רגשות וחרדה בטיפול עצמו באופן חוויתי, עבודה ביכולת של המטופלת והגדלת היכולת יותר ויותר בהתאם.

עיקרון מרכזי 12: עבודה של 2 אנשים כצוות

כדי שהטיפול יצליח שני הצדדים צריכים להיות מעורבים, המטפל לוקח צד אבל לא במקום המטופל אלא עם החלקים הבריאים של המטופל , תפקיד המטפל הוא להיות נוכח למטרת גיוס רצון המטופל אל עבר המשימה על שלביה השונים.