ISTDP מדריך למשתמש בימים אלו ובכלל

טיפול דינמי חוויתי אינטנסיבי קצר מועד - ISTDP היא גישה אשר מהווה גישת על להבנה וטיפול במצבים קונפליקטואליים שונים בהתאם לכל מקרה ומקרה. הגישה פותחה בין השנים 1960 עד לימים אלו במקור על ידי ד"ר חביב דאבנלו ובהמשך על ידי הדור השני של מטפלי ומורי הגישה ובעיקר ג'ון פרדריקסון, אלן אבאס, פטרישה קוגלין, רוב נובורסקי, גוזט דה האב.

מהות העבודה בגישה היא לזהות את הדרכים בהם האדם למד להתמודד עם עולמו הרגשי ועם מערכות יחסים שונות בחייו על ידי דפוסי התקשרות לא מודעים, חרדה לא מודעת אשר מייצרים את הקשיים של המטופלים עמם הם מגיעים לטיפול.

מטרת העבודה היא להפוך את הלא מודע למודע ובהתאם להזמין חלקים לא מודעים בתת המודע להיות מודעים.

הרציונל : אנו יודעים כי אנו פועלים על פי תת המודע שלנו ולא על פי המודע, כאשר אנו סובלים, אנו סובלים בעיקר מסיבות לא מודעות ולכן בטיפול זה אנו מתמקדים ועוזרים למטופלים להפוך את הלא מודע למודע כדי שכל אחד מהם יוכל להיות זה אשר מנווט את חייו בהתאם למיטב יכולתו להבדיל מדפוסים לא מודעים אשר הביאו את המטופל לטיפול וללא הבאתם למודע ועבודה עליהם יחד, ינהלו גם את הטיפול.

אתגרים בעבודה בגישה :

• נטייה להזמנות לדבר על הדברים להבדיל מהלזמין את המטופל להפוך חלקים לא מודעים למודעים.

• נטייה לחשוב שהמטופל מבין את הסיבה הלא מודעת לסבלו כאשר בפועל העבודה הייתה קוגניטיבית עד כה ללא הפעלה של תת המודע (בעיקר חרדה לא מודעת).

• ניסיון להתאים טכניקה למטופל במקום להבין את צרכי המטופל ובהתאם להזמין לחלקים לא מודעים מרגע לרגע.

• עבודה מעל יכולות המטופל (חרדה גבוהה) ולרוב מתחת ליכולות המטופל (ללא מיקוד המבוסס על רצון המטופל מה שמוביל להעדר מעורבות של המטופל, מאוד נפוץ).

• דילוג על סימנים של חרדה לא מודעת והתקדמות בטיפול כאשר אין סימנים לא מודעים כי יש הפעלה של תת המודע, סימנים מתת המודע : אנחות בהקשר להזמנות של המטפל, מתח, כיווץ ידיים, תנועות של אי נוחות אשרמסמנים כי בהקשר לקשיים של המטופל עולה חרדה לא מודעת, כלומר : יש רגשות מעורבים לא מודעים של המטופל אשר מסמנים כי רגשות לא מודעים אשר היו צריכים להיות מוסתרים מתקרבים למודעות.

• בלבול כי העיקר הוא להרגיש את הרגשות בעוד שעיקר הגישה הוא לעזור למטופל להתגבר על ההתנגדות בהדרגה באמצעות קשר עם המטפל אשר מבוסס כקשר לשינוי, מיקוד זה מוציא את המטפל מעמדת הכל יכול ושם את המטופל בעמדת בחירה, המטפל מעודד לוותר על ההתנגדות ומראה כל העת למטופל סיבתיות פנימית אבל תמיד משאיר את הבחירה בידי המטופל באמצעות הזמנות לרצונו לעשות משהו שונה בהקשר להתמודדות עם עולמו הרגשי.

• אי הבנה של המטא פסיכולוגיה וההליך - חשיבה כי העבודה היא לכפות משהו על המטופל או להכריח או להיות קשוחים כאשר ההפך הוא הנכון - המטפל עוזר בשלב ראשון למטופל להפריד את העצמי מהדפוסים והחרדה אשר מייצרים את סבלו - תהליך זה נקרא הבנייה מחדש והפרדה ברורה בין רגשות לא מודעים, חרדה לא מודעת והגנות - התנגדות לא מודעת, זהו השלב החשוב ביותר בכל טיפול והמעשה האמפתי ביותר כלפי כל אדם אשר עוזר לו להפחית חרדה ולהיות בעמדה מצוינת לעשות שינוי אשר כבר החל להתרחש לאור הפרדה של חלקים לא מודעים אלו.

אולי החשוב מכל הוא להחזיק את השאלה הזו לאורך כל הטיפול :

למה המטופל סובל באופן לא מודע, למה הקשיים שלו נוצרים באופן לא מודע, כאשר יש תשובה לכך ביחד עם המטופל, תהיה עלייה ברגשות לא מודעים, חרדה לא מודעת והתנגדות לא מודעת והמשימה הטיפולית תהיה ברורה הרבה יותר וכמו כן הברית הטיפולית תהיה חזקה מאוד.

השלב הראשון בגישה הוא יצירת ברית טיפולית מודעת אשר כוללת בעיקר :

- הבנה של סיבתיות לאופן בו הקשיים של המטופלים נוצרים והסכמה על כך בין המטפלת למטופל כי זהו הקושי בו המטופל רוצה עזרה בעבודה המשותפת עם המטפלת. הבנה זו אפשרית על ידי עבודה בדוגמא ספציפית והצמדות לפרטים ספציפיים להבדיל מדיבור כללי. שלב זה תלוי רבות במיומנות של המטפלת וזיהוי תגובות של המטופל ואבחנה בין תגובות של שתוף פעולה לתגובות אשר מהוות או חוסר בהירות לגבי ההליך או חלק מדפוסי הגנה - התנגדות אשר יש לטפל בהם. כלל אצבע : כאשר המטפלת שומרת על מיקוד והמטופל מגיב באופן לא ברור, מעורפל או אשר אינו מקדם את הפגישה יש להבין האם מדובר ב: 1. חוסר הבנה, 2. חרדה גבוהה מדי, 3. הגנה. 4. התנגדות ליצירת קרבה רגשית, הגנות אופי. כאשר המטפלת קשובה לתגובות המטופל מרגע לרגע אפשר להתאים את הטיפול לכל מטופל על פי צרכיו.

שלב זה למרבה הפלא אינו מתקיים בהרבה מאוד טיפולים משלל סיבות ולכן חשוב מאוד שלא לדלג עליו, שכן דילוג על שלב זה עלול להאריך את הטיפול שלא לצורך ולפגוע באפקטיביות הטיפול שכן הוא לא יהיה מותאם למטופל הספציפי אשר יושב מולכם.

דוגמא לשלב הראשון ביצירת ברית טיפולית :

מטופל המתלונן על דכאון וחרדה.

המטפל מברר קודם כל במה מדובר ולכן יזמין לדוגמא ספציפית בהם המטופל מרגיש דכאון וחרדה כדי להבין ביחד איתו הן למה מתכוון המטופל בדכאון וחרדה וכן להבין כיצד נוצרים קשיי המטופל. כל זאת כדי להיות בהסכמה על אופן הטיפול אשר המטופל מבקש. המטרה היא להתאים לכל מטופל את הטיפול לו הוא זקוק.

בתוך הדוגמא הספציפית יוכלו המטפל והמטופל להבין את הסיבתיות הפנימית. למשל :

המטופל מספר כי כאשר הוא נמצא בעבודה בפגישות הנהלה וכאשר הבוס הראשי מגיע הוא מרגיש לחץ בחזה (חרדה) ולאחר מכן הוא מאבד את מצב רוחו במשך מספר ימים ומסתגר בביתו (דכאון).

כאן מתבהר לנו משולש הקונפליקט בדוגמא ספציפית מחיי המטופל :

רגשות כלפי דמות סמכות (המנהל) מעוררים חרדה של לחץ בחזה המובילה לירידה במצב רוח והקשיים של המטופל.

כעת נוכל לשאול ולחקור האם זה קורה למטופל במקרים נוספים ועם אנשים נוספים בחייו כיום וכן מתי תופעות אלו התחילו כדי לקבל מידע נוסף אשר יעזור לנו להתאים את הטיפול למטופל.

ככל שהמידע אשר נאסף נשען על יותר ארועים מחיי המטופל (בהווה, עם אנשים שונים, בעבר ועוד) הוא יותר מהימן והסיכוי להתאמת הטיפול עבור המטופל עולה.

שלב זה, כאשר נעשה באופן שיטתי יכול לקחת כחצי שעה עד שעה בהתאם למיומנות המטפל ובהתאם יכול לקחת גם מספר פגישות, אבל חשוב מאוד שיעשה באופן שיטתי כדי להבין את קשיי המטופל ושוב בהתאמה בניית הטיפול המותאם לו ספציפי.

כאשר הסיבתיות הפנימית ברורה וכאשר יש הסכמה בין המטפל והמטופל על הסיבתיות הפנימית - המטופל יכול להיות באמת בעמדת בחירה לגבי רצונו להיות מעורב במשימה היטפולית של הרגשת כל הרגשות אשר הקשיים - ההגנות - החרדה הסתירו עד כה. לרוב, עבודה יסודית בשלב הראשון יאפשר למטופל להיות בעמדת בחירה מצוינת שכן ביחד עם המטפל הוא ראה כיצד קשייו נוצרים באופן לא מודע - רגשות לא מודעים כלפי דמויות סמכות מעוררים חרדה והחרדה אינה מאפשרת למטופל להיות מי שהוא עם היכולות שלו והוא סובל ממצבי רוח ירודים אשר פוגעים בו ובקשריו ובהתאם המשימה הטיפולית להרגיש את כל הרגשות הלא מודעים במקום להיות תלוי בחרדה ובדפוסי המנעות ומצבי רוח ירודים.

הבנת ההליך בגישה ועיקרון תגובות המטופל להתערבויות

חשוב לזכור כי אנו עם עין כל העת על מה שהמטופל אומר אבל בעיקר על מה שהוא עושה באופן לא מודע, המטרה שלנו היא להבין למה התגובות של המטופל הן הגיוניות ולהעריך את היכולות שלו ואת האופן בו הוא רגיל להתנהג עם אנשים אחרים ולכן דפוסי ההתנהגות יעלו גם איתנו. שוב, דפוסים אלו יכולים להיות חלק מהתנגדות משמעותית ויכולים להיות דפוסים אשר ניתן בשלבים ראושניים להתגבר עליהם דרך הזמנות ספציפיות להבנת סיבתיות פנימית.

בגישה אנו מעודדים עלייה של כל תת המודע כאמור ובעיקר את ההתנגדות הלא מודעת. כאשר ההתנגדות מודעת אנו עוברים לשלב הבא בעבודה והוא - עבודה יחד עם המטופל לעזור לו לוותר על ההתנגדות, שלב זה הוא מרתק ויכול לשנות אופי ודפוסים של עשרות שנים, התמקדות בשלב זה יודגם במפגש החודשי הקרוב ב17.11.

המשך הסבר על העבודה בגישה כאשר ההתנגדות מודעת בשלב הבא אבל אני חוזר ואומר כי להגיע לשלב בטיפול בו תת המודע מופעל וההתנגדות הופכת למודעת הוא שלב שלא קל להגיע אליו כלל, לכן מומלץ לוודא היטב כי הגעתם לשלב זה, מניסיוני פעמים רבות מטפלים חושבים שהם שם אבל כפי שציינתי בתחילת המאמר יש שלבים חשובים אשר לא עובדו ולכן התהליך עדיין לא בשל לעבודה עם ההתנגדות באופן ישיר.

להתראות בקרוב וימים טובים יותר.