הרצף הדינמי המרכזי - שלב האבחון - הפרדה בין פינות משולש הקונפליקט

ד"ר חביב דאבנלו פיתח את הרצף הדינמי המרכזי בטיפול דינמי חוויתי .ISTDP. הרצף כולל מספר שלבים בהם המטפל עוזר למטופל מהרגע הראשון בטיפול להבין את חייו הפנימיים בצורה העמוקה והברורה ביותר אשר ניתן ובהתאם לעזור למטופל להיות זה אשר מניע את חייו - "רצון המטופל הוא המנוע של הטיפול" (דאבנלו).

שלב ראשון - חקירה דינמית למקור הבעיה של המטופל והבנה לעומק של הדפוסים והקשיים בהם הוא צריך עזרה

בטיפול ISTDP אנחנו רוצים לעזור למטופל להיות במגע עם המוטיבציה שלו לטיפול ולכן נרצה לדעת מהי המוטיבציה שלו לטיפול ומהיכן היא מגיעה. כמובן כי בכל התערבות ורצון להבין את מקור הסבל של המטופל הוא יוכל לענות באחת משלוש דרכים :

1. תשובה ברורה למקור הבעיה אשר מאפשרת המשך העמקה וחקירה.

2. הגנה מפני הבנת הבעיה (ערפול, דיבור תאורטי, אינטלקטואליזציה, השלכה, ריצוי, התרסה ועוד).

3. חרדה (בה נעריך את רמת החרדה - האם החרדה נפרקת בנתיב הבטוח - שרירים רצוניים, או האם היא

גבוהה מדי ונפרקת בשרירים הפנימיים (בחילה, דופק מואץ, כאבי בטן) או בהפרעות בתפיסה / קוגניטיבית.

תגובות המטופל הם אלו אשר יקבעו את ההתערבות הבאה בכל שלב ברצף הדינמי המרכזי ובטיפול בכלל. אם למשל אנו מנסים להבין את המוטיבציה של מטופל להגיע לטיפול ולזהות ביחד עמו את הבעיה והוא מוצף בחרדה, המטופל לא אומר לנו אלא מראה לנו במה הוא צריך עזרה:

"מהי הבעיה שתרצה שאעזור לך בה?

אני מרגיש את הלב שלי פועם ממש בחוזקה, אני לא מצליח לחשוב כמו שצריך.

אז אנחנו רואים שיש חרדה גבוהה כאשר אתה מגיע לבקש עזרה ורוצה להיפתח כאן איתי, האם זה הגיוני בעינייך שנווסת את החרדה ונשים לב אליה כדי שתוכל לדעת כיצד לווסת אותה בעצמך בהמשך וכדי שתוכל לקבל את העזרה שבאת לקבל?"

בשלב ההערכה אנו עוזרים תחילה למטופלים לראות היטב את פינות משולש הקונפליקט ולהבחין בין חרדה, הגנה ורגשות / דחפים. בניגוד למה שמקובל להתייחס אליו בעולם הטיפולי כחרדה, בISTDP אנו מעריכים חרדה על פי האופן בו היא נפרקת בגוף (שרירים רצוניים - הנתיב הבטוח, שרירם רכים ופנימיים - בחילה, דופק מואץ, כאבי בטן, הפרעה בתפיסה / קוגניטיבי המסמנים חרדה גבוהה מדי אשר יש לווסתה. הגנות המתחלקות להגנות טקטיות אשר נועדו להרחיק את המטפל ואנשים אחרים לרבות הגנות לא ורבאליות והגנות אשר נועדו להרחיק רגשות (בידוד אפקט, הרחקת רגשות מהמודעות כלל, והגנות רגרסיביות : פיצול, השלכה, הזדהות השלכתית, הזיות ומחשבות שווא. הרגשות הבסיסיים העומדיo בקודקוד השלישי של המשולש הם : (כעס, פחד, גועל, עצב, הפתעה ושמחה, אשמה רגשות מיניים). (עוד על אשמה והבהרת חשיובה בטיפול באחת הכתבות הבאות).

מטופלים מתבלבלים פעמים רבות בין חרדה לרגשות (ומתעלמים מהגנות) ובשלב החקירה המטרה היא לעזור להם להבחין בין פינות משולש הקונפליקט, במקביל אנו מעריכים את היכולת שלהם לשאת רגשות וחרדה מרגע לרגע ובהתאם לכל מטופל ומטופל מתאימים את הטיפול המתאים.

בטיפול ISTDP אנחנו לא לוקחים היסטוריה אלא אם כן היא רלוונטית לבעיה אשר המטופל מציג, מטופלים מגיעים אלינו עם בעיות אשר הם רוצים בהם עזרה ועלינו לעזור להם מהרגע הראשון להתחיל לקבל את העזרה אותה הם מבקשים.

"מה מביא אותך לטיפול בשלב זה בחייך?

אני חושב שאתן לך קצת רקע עליי, איפה גדלתי, במה אני עובד. (הגנה : ערפול – אם אין בעיה אין סיבה לקיים טיפול כבר מהרגע הראשון).

אני אשמח לשמוע זאת, לפני כן, תוכל להגיד לי מה מביא אותך לטיפול כעת, מהם הקשיים שאתה חווה?

אני חושב שבעיקר בעיות בנישואים ובעבודה (המטופל מכוון אותנו לנושאים אבל עדיין לא ברורה הבעיה).

האם תוכל להיות יותר ספציפי בקשיים שאתה חווה?

אשתי אומרת לי הרבה זמן שאני צריך ללכת לטיפול וקשה לי להתרכז בעבודה. (השלכה של הרצון שלו לחפש טיפול על אשתו ותיאור מעורפל של הקשיים בעבודה).

אם לא נלך למה שאשתך רוצה כי היא לא כאן, האם באת לכאן מרצונך החופשי היום כדי שנוכל ביחד לראות במה אתה רוצה עזרה?

כן.

מצוין, האם תרצה לדעת מה גורם לך לקשיים להתרכז בעבודה, האם זו בעיה עבורך?

כן, זאת בעיה גדולה מאוד עבורי ומשפיעה על כל החיים שלי (עלייה במוטיבציה והתגייסות לברר את הבעיה).

האם חוסר הריכוז הזה בעבודה הוא הנושא אשר הביא אותך לחפש טיפול או האם יש נושא אחר שחשוב לך יותר? (ברור עם המטופל בטרם נעמיק בחקירה האם זיהינו יחד את המוטיבציה הגבוהה ביותר שלו כרגע בטיפול).

חוסר הריכוז בעבודה הוא אשר מפריע לי ביותר, ללא ספק. (כעת שאנו יודעים מהו הנושא אשר המטופל רוצה בו עזרה ואנו יודעים שהוא מגויס ועם מוטיבציה גבוהה לבחון את הנושא נתחיל בחקירה מפורטת להבין את אופי הבעיה ומקורה אשר עדיין אינם ברורים).

מתי התחיל חוסר הריכוז הזה בעבודה (המשך שאלות מכוונות וספציפיות אשר יאפשרו לנו להגיע אל דוגמא ספציפית).

לפני כחודשיים כאשר הגיע בוס חדש. (כעת יש לנו דמות להתייחס אליה ונוכל לקבל הבנה טובה יותר לגבי אותו חוסר ריכוז. (הדמות היא דמות מחייו העכשווים של המטופל, לרוב מטופלים יתייחסו לדמויות עכשוויות או ליחסי ההעברה עם המטפל עצמו ובשלב מאוחר יותר יעלו דמויות התקשרות מהעבר ומערכות היחסים איתם).

האם נוכל לראות דוגמא בה חוסר הריכוז הזה בא לידי ביטוי מול הבוס החדש? (רק בדוגמא נוכל להעריך את יכולות המטופל, פעמים רבות השיח נותר כללי ומעורפל מכיוון שאין דוגמא ספציפית בה ניתן להעריך את יכולות המטופל ולעזור לו באמצעותה.)

כאשר הוא הגיע לעבודה, הוא התחיל לשנות את נהלי העבודה ועצר מספר פרויקטים אשר עבדתי עליהם קשה מאוד, הייתי בהלם ולא ידעתי מה לעשות, הוא הופך את הדברים ולא דיברו איתי על זה.

מה הרגש כלפיו על שעשה זאת? (הערכת יכולות המטופל לשאת רגשות וקבלת הבנה ברורה על אופי הבעיה ומקורה)

אני חושב שהוא לא היה צריך לעשות זאת (הגנה – אינטלקטואליזציה)

האם לחשוב על מה שהוא היה צריך לעשות או לא לעשות היא דרך בה אתה מנסה להתמודד עם השינויים במקום העבודה? (זיהוי הגנה בשלב האבחון – אינטלקטואליזציה והחצנה)

כן, אני לא מפסיק לחשוב על למה הביאו אותו ולמה הוא עשה את מה שהוא עשה. (חשיבה אובססיבית אשר גורמת לו לסבל ולבעיות עמן הגיע לטיפול - "חוסר הריכוז").

והאם דרך זו עוזרת לך להתמודד עם המצב?

לא ממש, אני לא מצליח להתרכז.

זה מאוד הגיוני, אתה עסוק בלחשוב עליו ועל השינויים בעבודה ולא פנוי להגשים את הפוטנציאל שלך, באיזה אופן חוסר הריכוז הזה (שימוש במילות המטופל), דרך חשיבה עליו ללא הפסקה פוגעת בך?

הקידום שאני מקווה לקבל זמן רב נמצא בסכנה וגם בבית אני ואשתי רבים מאז שכל זה התחיל (המטופל רואה את מחיר ההגנה.)

האם תרצה להרגיש את הרגשות שלך כלפי הבוס כדי שתוכל לממש את הפוטנציאל שלך בעבודה ולהיות פנוי רגשית ליחסייך האישיים? (הזמנה להבהרת הבעיה ולפנות כנגד ההגנה)

אני רוצה מאוד.

מצוין, אז מה הרגש שעלה כלפיו כאשר אתה שם לב אלייך במקום למחשבות שלך עליו?

עולה בי הרבה כעס כלפיו.

איך אתה חווה את הכעס כלפיו?

אני מרגיש הרבה מתח באזור החזה.

זאת החרדה שלך, אתה כועס עליו (קוגניטיבית – יודע לזהות את הרגש – התקדמות), ואז החרדה הזו מכסה את הכעס שלך וגורמת לך לחוסר ריכוז (קישור בין הסימפטום לתלונה של המטופל), אתה רואה זאת (הבהרה כי אנו עובדים יחד ולא בנפרד)? (הבהרה של משולש הקונפליקט והסכמה עליו: כעס כלפי הבוס גורם לחרדה בשרירים הרצוניים אשר עוברת למחשבות אובססיביות וחוסר אונים להתמודד עם המצב ופוגעות במטופל במקום העבודה ובחייו הפרטיים.)

כן, עכשיו אני יכול לראות זאת.

והגעת לכאן כדי לטפל בחוסר הריכוז הזה, כדי להיות נוכח ולהרגיש את הרגשות שלך במקום להיות עסוק במה אחרים עושים, האם זה נשמע לך משהו שתרצה לעשות?

כן, בהחלט.

אז אם אתה שם לב עכשיו, איך אתה חווה את הכעס הזה כלפיו כדי להיות נוכח וכדי להתקדם בעבודה ולהחזיר את היחסים עם אשתך למוטב?

כפי שניתן לראות, כל העת אנו עוזרים למטופל להבחין בין פינות המשולש עד שיש ביננו הסכמה מוחלטת על הבעיה ועל המשימה הטיפולית. מטופלים רוצים עזרה והם רוצים אותה כאשר הם מגיעים לטיפול, לא בעוד חצי שנה או שנה. מרגע לרגע דרך עבודה ממוקדת וחקירה ספציפית לבעיה עמה הגיע המטופל אנו יכולים להגיע למיקוד טיפולי יחסית במהרה ולאפשר למטופלים לבחור בעצמם לעשות משהו טוב עבורם. כל עוד המטופלים אינם מבחינים בין פינות המשולש (למשל חושבים שחרדה היא הרגש או שהגנה של חוסר אונים זה כל מה שהם יכולים לעשות ועוד דוגמאות, כל מקרה לגופו) הם אינם יכולים לבחור בפעולה בריאה עבור עצמם, רק כאשר המטופל רואה בעזרת המטפל את הגורמים לבעיותיו, את הסיבות הפנימיות להם ואת האפשרות שלו לעשות משהו טוב עבור עצמו, רק אז יכול המטופל לבחור באמת ושינוי יכול להתרחש.

פעמים רבות עבודת החקירה ועבודת ההגנה כפי שתוארה יכולים לגרום לאפקט טיפולי משמעותי אך לרוב אין בהם בלבד על מנת להביא לשינוי משמעותי לאורך זמן. בפעם הבאה נמשיך ונסקור את שלבי הרצף הדינמי המרכזי ונסקור סוגי התנגדויות שונות לשינוי במטופלים שונים.

חשוב לציין שוב ושוב כי כל תגובה של המטופל היא מצוינת ואיתה אנו עובדים ועוזרים לו לראות ביחד היכן אנו עומדים ומה נדרש ממנו על מנת להתקדם בטיפול ועל מנת לבסס את השינוי בחייו.