ההבדל בין ISTDP לגישות חוויתיות אחרות - חלק ראשון

את גישת הטיפול הדינמי החוויתי פיתח חביב דאבנלו, פסיכותרפיה דינמית אינטנסיבית קצרת מועד (ISTDP) משנות ה-60 של המאה העשרים ועד לעשורים הראשונים של המאה ה-21 במשך למעלה מ50 שנים פיתח דאבנלו את גישתו. ממשיכי דרכו העיקריים הם אלן אבאס, ג'ון פרדריקסון, פטרישה קוגלין, רוברט נובורסקי ועוד. מטפלים נוספים אשר למדו עם דאבנלו המשיכו לפתח גישות חוויתיות שונות. הסיבה לסדרת מאמרים זו היא לשפוך אור על הגישה, פיתוחה, תולדותיה והאפשרות ללמוד אותה כיום בישראל.

רקע - פיתוח הגישה

במקור הגישה פותחה עקב התארכות הטיפולים במחלקה הפסיכאטרית בה עבד דאבנלו בקנדה. דאבנלו חיפש דרכים לקצר ולייעל את הטיפול הדינמי המסורתי. בפועל הוא חיפש את הדרך ביחד עם מטפלים נוספים בזמנו למצוא טכניקת טיפול אשר תאפשר למטופלים להגיע לשורש הקשיים שלהם בזמן קצר ולהשיג שינוי עומק לאורך זמן, הוא האמין כי פסיכותרפיה יכולה לא רק לעזור בהפחתת סימפטומים אלא להביא לריפוי של ממש מקונפליקטים בלתי פתורים (דאבנלו, 1990). הוא החל לצלם את הטיפולים בוידאו ומתוך התגובות של המטופלים להתערבויות החל לפתח את ISTDP.

במקור ISTDP פותחה לטיפול במטופלים אשר לא הצליחו להתקדם עם גישות טיפול אחרות ועברו מטפלים רבים ללא הצלחה. עם הזמן התברר כי ישנם מטופלים רבים המצויים במצב זה, עוברים מטפלים אחר מטפלים ללא הטבה במצבם כאשר הטיפול הופך להיות מקום אשר מנהל את הקשיים שלהם במקום לעזור לפתור אותם.

גישתו של דאבנלו מהפכנית במובנים רבים, הוא דיבר על כך כי על המטפל והמטופל להיות כנים לגמרי אחד עם השני על מנת שהטיפול יצליח, בטיפולים מסוימים הוא היה אף אומר זאת בתחילת הטיפול, מעביר את המסר מלכתחילה כי שנינו כאן על מנת להגיע לשורש הקשיים ולפתור אותם. המטרה בפיתוח הגישה הייתה לאפשר לקונפליקט הרגשי לעלות בכאן ועכשיו עם המטפל, כאשר המטפל מזמין את המטופל להיות כנה ופתוח מתחילת הטיפול ועוקב אחר תגובתיו הלא מודעות בעיקר כדי לעזור לאלו לעלות אל המודע. דאבנלו דיבר על הפסיביות של המטפלים אל מול האפשרות לעזור למטופלים לממש את הפוטנציאל הקיים בהם וגישתו מאופיינת בעמדה אקטיבית של המטפל לעזור למטופל להחלים.

הייחודיות בISTDP היא הכנות של המטפל והעמדה הטיפולית שהמטפל נוקט. המטפל לוקח צד עם החלק הבריא של המטופל מצד אחד ומצד שני מזמין את המטופל להיות זה אשר בוחר בבריאותו הנפשית מרצונו החופשי. המטפל מזמין לקרבה רגשית מתחילת הטיפול. הייחודיות בISTDP היא המטרה השאפתנית ביותר העומדת בבסיס הגישה והיא : לרפא את המטופלים מהקשיים הנפשיים מהם הם סובלים באמצעות כוחות הריפוי והרצון של המטופלים עצמם להיות מי שהם. זו מטרה שאפתנית ביותר ולכן גם קשה ליישום אך היא עומדת בבסיס הגישה ומייחדת אותה מגישות חוויתיות אחרות. על מנת להיות מטפל בגישה על המטפל לפתח את היכולת שלו לשאת רגשות וחרדה בעצמו לרבות רגשות אינטנסיביים של המטופלים, אין הכוונה להיות שק האשפה של המטופלים ולשאת את כל מה שהמטופל עושה אלא לפתח את היכולת לאפשר למטופלים להרגיש את הרגשות מהם הם רגילים להמנע באווירה בטוחה עם חרדה מווסתת כולל את הרגשות הרכים והאינטנסיביים ביותר באופן הבטח ביותר.

הבאת הקונפליקט אל המודע

בתהליך זה קונפליקט המטופל מתבהר בתחילת הטיפול, הרגשות, התשוקות הדחפים מצד אחד, החרדה הפיזית בגוף מצד שני והדפוסים, ההגנות, ההתנהגויות אשר מובילים לסימפטומים של המטופל והבעיות עמן הוא מגיע לטיפול מצד שלישי (משולש הקונפליקט).

חשוב להתעכב על נקודה זו של משולש הקונפליקט שכן ההבנה שלו היא פשוטה מאוד אולם העבודה איתו היא מורכבת ודורשת עקביות, מיומנות, והעמקה רבה. המטופלים מגיעים לטיפול עם תלונות מסוימות כדכאון, חרדה, קשיים במערכות יחסים ועוד. אלו הם התוצאה של משולש הקונפליקט ואחת הדברים הראשונים בטיפול ISTDP הוא להכיר ביחד עם המטופל את הסיבתיות הפנימית לקשיים אשר הוא סובל מהם ומגיע איתם לטיפול. מטופלים אינם יודעים למה הם סובלים, יש להם רעיונות מסוימים או השערות אבל בפועל הם עושים את מה שהם מכירים ולא מודעים כיצד מה שהם עושים מייצר את הקשיים עמם הם מבקשים עזרה. מטפלים אשר חושבים כי מטופלים מכירים היטב את הסיבות הפנימיות לקשיים שלהם וכי הם ממשיכים להתעלם מהרגשות שלהם כי הם פשוט מתנגדים עושים עוול למטופלים שכן מטופלים תמיד רוצים להשתפר ולהתקדם אם יש להם דרך לעשות זאת, אם הם אינם ברורים לחלוטין מה הם עושים (פנימית) אשר גורם לקשיים שלהם ומה האפשרויות שלהם לעבוד אל מול זה ביחד עם המטפלים (המשימה הטיפולית), הם ימשיכו לעשות את אותו הדבר. זאת הסיבה שפעמים רבות בהדרכות מטפלים ומדריכים ממש מאשימים מטופלים בדפוסים שלהם, כמובן כי אין בכך כל עזרה לא למטפלים ולא למטופלים.

השלב הראשון והמהותי - הפרדת המטופל מההגנות

בהמשך להבאת הקונפליקט אל המודעות, כעת נעזור למטופל לפנות נגד ההגנות שלו. משולש הקונפליקט בא לידי ביטוי במערכת יחסי ההעברה, עם דמויות בחיי המטופל וקשור למערכות יחסים עם דמויות התקשרות בעבר (משולש האדם). קישורים בין הקונפליקט ביחסי ההעברה - למערכות יחסים נוכחיות מאפשרים פעמים רבות לקישורים מהעבר לעלות למודעות. מטפלים רבים חושבים שהמיקוד הוא ברגשות המטופל אבל זו טעות. הרגשות הם אמצעי חשוב לעזור למטופל להכיר את עצמו ולפתוח את שערי תת המודע אל עבר ריפוי, הם אינם המטרה כשלעצמה. כאשר מטפלים מתמקדים ברגשות ללא הפרדה מהגנות ההליך אינו ברור למטופל שכן הוא רואה את המטפל דרך עיני הדפוסים וההגנות אשר תפקידן לקבור את הרגשות. זהו עיקרון משמעותי לכן, דאבנלו דיבר על החשיבות בעבודת הגנה יסודית דרך קישורים בין המשולשים כך שלמטופל יש מפה של מערכות יחסים וסיבתיות בכל אחת מהן איך ההמנעות מהרגשות מותירה את החרדה ואת ההגנות במשך שנים על גבי שנים. הליך זה קרוי - driving home insight, משמעותו שהתובנה לסיבתיות הרגשית הפנימית היא של המטופל, חוזרת למקום אליו היא שייכת, לאחריות המטופל על חייו. מודעות המטופל לסיבתיות הפנימית והקישורים בין המשולשים מאפשרת לרגשות קבורים לעלות אל המודעות באופן טבעי ואורגני יותר כתוצאה מעבודת ההגנה היסודית אשר המטפל עשה. עבודת הגנה היא תמיד עם הרגשת רגשות יחד, כאשר הסיבתיות הפנימית ברורה, הרגשות קרובים אל פני השטח וקל הרבה יותר לעבוד עמם ולהבחין בין פינות משולש הקונפליקט, בתהליך חשוב זה המטופל מכיר את עצמו פנימית ממקור ראשון, מהי חרדה, מהו רגש ומהן הדרכים שהוא רגיל להמנע מהרגשות.

דוגמא לעבודת הגנה והזמנה לרגשות : הזמנות מצד המטפל:

"אז הקושי העיקרי הוא כאשר מתעלמים ממך (זיהוי טריגר), אשתך או אנשים בעבודה?

"האם זה הדבר העיקרי שאנחנו צריכים לעבוד עליו כאן, על ההתעלמות ממך?"

"נוכל לעבוד על כך רק אם תהיה נוכח כאן, האם אתה מוכן להיות נוכח עם הרגשות שלך כאן כדי שנוכל לעזור לך קודם כל לקבל אותך?

"כי אם אתה מתעלם ממך, לא נוכל להבין יחד את הקושי שלך ואז אתה תמשיך לחוות התעלמות ואז מה יקרה?

"אם אתה לא מתעלם ממך, מה הרגשות שעולים עכשיו?"

הבעיה הגדולה בעולם הטיפול אשר ISTDP מתמודדת עמה ישירות היא שמטופלים נותרים דבוקים עם ההגנות שלהם במשך שנים בטיפול ולעיתים גם מסיימים את הטיפול ללא שיש הפרדה ברורה בין האדם לבין הדפוסים וההתנהגויות אשר הסתמכות גבוהה עליהם היא זו אשר מייצרת את הקשיים של המטופלים. לכן המיקוד בISTDP הוא לעזור למטופלים להפרד מדפוסים והגנות אלו. בISTDP אנו מתמקדים בעבודה חשובה זו ועוזרים למטופלים לפנות נגד הדפוסים אשר מקבעים את הקשיים שלהם.

הרוח של ISTDP

מסיבה כלשהי בישראל יצא לISTDP שם של גישה קשוחה ולא רגישה. ההפך הוא הנכון. הרוח של ISTDP כפי שהיטיב לתארה דאבנלו היא לאפשר למטופל לעמוד בפני הרגשות שהוא נמנע מהם על ידי יצירת אווירה בה המטופל מרגיש שהמטפל עוזר לו לעמוד בפני הרגשות האינטמיים ביותר שלו וגם האינטנסיבייים ביותר, מתוך רצון אמיתי וכנה לעזור לו להיות מי שהוא באמת, ומתוך אכפתיות ואמפתיה עמוקה כלפי המטופל והאפשרות שלו להשתחרר מדפוסים של עשרות שנים אשר מגבילים את חייו. יצירת אווירה אינטימית זו היא הרוח של ISTDP וממנה אפשר להעמיק בגישה ולהגיע עמה לתוצאות מצוינות כפי שבאות לידי ביטוי במחקר. (מתוך דאבנלו 1990 ומתוך אלן אבאס, תקשורת בינאישית וסקירת מחקרים 2023).

הבניה מחדש של הגנות ודפוסים על ידי מודעות והרגשת הרגשות

נקודה חשובה שכדאי להתעכב עליה שוב : בעולם הטיפול יש הנחה כי מטופלים אינם יכולים להתמודד עם הרגשות שלהם ועם הדפוסים שלהם מתחילת הטיפול. זו הנחה שגויה מיסודה אשר פוגעת באפשרות שלנו לעזור ולכן החשיבות בהכרות עם ISTDP. דאבנלו דיבר על הערכה ובדיקה מרגע לרגע מתחילת הטיפול ובמיוחד בטיפול הראשון אשר אורך בין שעתים לשלוש של היכולות של המטופל לשאת רגשות וחרדה, היכולות של המטופל להתבונן על מה שקורה לו, היכולת של המטופל להיות בקשר אינטימי. במקום להניח הנחות כאלה ואחרות דאבנלו דיבר על טיפול ראשוני של הערכה על ידי הזמנות לפעולות בריאות כגון : מה הקשיים שמביאים אותך לטיפול, האם נוכל להתבונן בקשיים שלך? מה הרגשת כלפיו? איך אתה מרגיש את החרדה פיזית בגוף? אז ההמנעות מהרגשות זה אחד המנגנונים, לדבר על הרגשות במקום להרגיש אותם? ועוד ועוד. הזמנות בריאות אלו מאפשרות לטיפול להיות חוויתי, רגשי, אל עבר בריאות נפשית ויוצרות עבור המטופל סביבה בריאה ומאתגרת להתפתחות בהתאם ליכולתו כפי שבאה לידי ביטוי מרגע לרגע. המטפל מעריך את יכולת המטופל לשאת חרדה על פי תגובתיו להזמנות הבריאות, את יכולתו להתבוננות פנימית, את יכולתו לשים לב לעצמו, את יכולתו להיות אמפתי כלפי עצמו ואחרים ועוד. בהתאם לתגובות המטופל ולקשיים שלו המטפל מתערב ובכך עוזר למטופל לפתח את יכולתו לשאת רגשות וחרדה, יכולת זו היא רגשית וקוגניטיבית גם יחד כאשר המטפל והמטופל ברורים לגבי ההליך לכל אורך הדרך כדי לוודא שעובדים יחד ולא במטרות מנוגדות וככל שעובדים במטרות מנוגדות - זה הדבר שמטפלים בו.

דוגמא להזמנה לרגשות : מה הרגשת כלפיה כאשר היא התעלמה ממך?

דוגמא לשים לב לחרדה בגוף : "איך אתה מרגיש את החרדה פיזית בגוף?

דוגמא להזמנה להיות אכפתי : אם את נחמדה אל עצמך, מה הרגשות שעולים כלפיו על כך שהוא התעלם ממך?

דוגמא להזמנה לעבוד יחד מול התעלמות עצמית : מה אנחנו יכולים לעשות יחד אל מול ההתעלמות העצמית?

דוגמא להזמנה להיות אקטיבי אל מול פסיביות : במה כדאי שנתמקד עכשיו?

דוגמא למודעות להזדהות עם דמות התקשרות : אז אמא התעלמה מהרגשות שלך ועכשיו זאת את?

דוגמא להזמנה לראות את המחיר של הדפוס : מה קורה במערכת היחסים כאשר את מרגישה אבל אז מפחדת מהרגשות שלך?

דוגמא להזמנה למטרה חיובית : מה היית רוצה עבור עצמך במערכת יחסים? איך היית רוצה שחייך יראו לעומת היום?

דוגמא להזמנה למשימה : איך תוכלי להגיע למטרה החיובית שלך כאשר את מתעלמת מהרגשות שלך? מה נוכל לעשות לגבי זה כאן יחד?

דוגמא למודעות לקושי פנימי : אז שעולה רגש את נהיית חרדה מפחדת מהרגש שלך ואז את מסתגרת, האם זאת הבעיה שאת רוצה לעבוד עליה כאן איתי?

דןגמא להזמנה להיות אחר מהדפוס : אז ההרגל הוא התעלמות? האם את מוכנה להיות נוכחת כאן עם הרגשות שלך אחרת זאת תהיה התעלמות שאת כבר מכירה.

ועוד ועוד ועוד. קשה עד בלתי אפשרי לעזור למטופל לפנות נגד דפוסים והגנות אשר מייצרים את הקשיים שלו בחיים ללא הדרכה קבועה על וידאו אשר מתמקדת בהזמנות של המטפל ובתגובות של המטופל. פעמים רבות אנחנו המטפלים הם אלו אשר נמנעים מחוסר ידיעה להזמין את המטופלים לפעולות בריאות ובפועל מזמינים אותם להגנות ולדפוסים אשר מעכבים את התקדמות הטיפול, לכן חשוב מאוד להיות בהדרכה קבועה במשך שנים כדי לפתח את היכולת להעריך את היכולות והקשיים של כל מטופל ומטופל, כך כל מקרה הופך למקרה אשר מאפשר למטופל את הטיפול הותאם ספציפית עבורו באופן הטוב ביותר.

עיקרון ייחודי ומרכזי - רצון המטופל מניע את הטיפול

זהו כאמור העיקרון והייחודיות בISTDP. הרצון של המטופל הוא זה אשר מניע את הטיפול. כל כך ייחודי וחשוב וכל כך מורכב. ייחודי מאחר ומטופלים אשר מגיעים אלינו, רגילים שרצונם כפי שהוא בא לידי ביטוי הוא לרוב להתעלם מהרגשות שלהם ולהיות טובים כלפי עצמם וכלפי אחרים עם כל הרגשות המורכבים הקשורים בכך ולכן הרצון הלא מודע שלהם נותר סמוי מן העין ותפקידנו הוא לגייס אותו יותר ויותר דרך מודעות המטופל לרצון המניע את חייו כדי שרצונו האמיתי עם הרגשות האמיתיים שלו הוא זה אשר יוכל לתפוס את הפיקוד. מורכב מאחר למטפלים יש את הרצון שלהם שהטיפול יתקדם והרגשות שלהם מתעוררים אל מול ההגנות של המטופלים, פעמים רבות בטיפול וללא הדרכה מתאימה, המטפל הוא זה אשר ירגיש את מה שהמטופל נמנע ממנו בעוד המטופל נותר זה אשר לכאורה חסר אונים והמטפל מוצף רגשית, הרגשות עולים באדם הלא נכון מאחר וההגנות של המטופל מניעים את הטיפול ורצונו הלא מודע להחלים נותר סמוי וקבור כך שלמעשה הקונפליקט הוא בין המטפל למטופל ולא בין הרצון של המטופל להחלים לבין הדפוסים החרדה וההגנות אשר מייצרים את סבלו.

עיקרון ייחודי וחשוב מאין כמותו : ספציפיות

בעיקר הכוונה ספציפיות לסיבתיות הפנימית בכל מקרה ומקרה. טיפולים רבים מתנהלים בשיח כללי ללא סיבתיות פנימית או בשיח אשר מתמקד בהיבט אחד של הקונפליקט, למשל: רגשות, או חרדה או הגנות. בISTDP אנחנו מתייחסים באופן ספציפי לכל היבטי הקונפליקט ובעיקר ובעיקר למה שגורם לקשיים של המטופלים, ההסתמכות על ההגנות (קוגלין, תקשורת בינאישית, 2023) כך שהמטופל ברור כשמש למה שמייצר את סבלו ובעמדה ברורה של בחירה: קשר אמיתי הוא קשר המאפשר בחירה. קשר אשר אינו מאפשר בחירה ברורה ובהירה הינו קשר מעורפל, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בקשר טיפולי. קשר טיפולי מיטיב הוא קשר המאפשר למטופל לבחור במי שהוא באמת באופן הבהיר ביותר, השער לבהירות זו הוא התמקדות במה שהמטופל עושה אשר מונע ממנו להיות מי שהוא באמת כדי שיוכל לבחור אחרת.

לימוד הגישה בישראל

על מנת ללמד לעומק ISTDP יש לעבור תוכנית הכשרה בגישה עצמה. למידה של גישות אחרות במקומן מונח אך ISTDP היא גישה מורכבת וללא למידה שלה באופן ישיר באופן קבוע לא ניתן ללמדה לעומק. בשנת 2024 תתחיל תוכנית הכשרה מלאה בגישה אשר תועבר על ידי ג'ון פרדריקסון ויובל אלון. חשוב לציין כי הכרה כמטפל EDT או כמורה EDT אינה משמעותה כי אותו מטפל או מורה הוא מטפל או מורה ISTDP. ההבדל בין ISTDP לגישות אחרות הוא משמעותי ואינו זניח גם כאשר מטפלים בה ולבטח כאשר מלמדים או לומדים אותה. בישראל כיום ישנן אפשרויות רבות ללמוד באמצעות פיתוח הגישה בארץ בשלוש השנים האחרונות. ליובל אלון מפתח הגישה בארץ יש קשר ישיר עם המורים המובילים בה ועם הקהילה הבינלאומית באופן שוטף. המטרה של ISTDP בישראל היא להכשיר עשרות מטפלים בגישה עד סוף העשור ולהנגישה ליותר ויותר מטפלים ישראלים על מנת לשנות את עמדת המטפלים לעמדה אשר מסייעת למטופלים להחלים ולהיות מי שהם באמת.

בחלקים הבאים אתמקד בהיבטים מרכזיים נוספים וייחודיים בגישה ובהעמקה נוספת בה, אלו מצויים גם בעשרות מאמרים נוספים באתר.