שמטופלים נכנסים לטיפול ללא סימנים למעורבות (אפקט)

אחד המצבים המטעים ביותר בטיפול יכול להיות עם מטופלים אשר מגיעים לטיפול וכלפי חוץ הם לא נראים מעורבים, מה שנהוג לאמר, אין אפקט, ההבעה שלהם קפואה, הגוף שלהם לא זז כמעט, ההליכה שלהם תהיה לרוב שפופה והם לא יחזיקו את עצמם, השרירים רפויים וללא מתח. אתם תרגישו שהם לא ממש אתכם וישי אוירה שונה בחדר. להבדיל ממצב זה, ניתן לראות מטופלים אשר נמצאים עם מתח שרירים רב ולא מעורבים בטיפול והטיפול איתם יהיה שונה מהותית, כאן אתייחס לקבוצה הראשונה של מטופלים.

דאבנלו דיבר על שני רצפים בהם ניתן להעריך את יכולת המטופלים לשאת רגשות וחרדה. הרצף הראשון הוא של מטופלים שהחרדה שלהם נפרקת בשרירים הרצוניים והם יכולים לשאת מתח וחרדה ברמה טובה. הם ידעו להגיד מה הם מרגישים ויוכלו לבודד את השפעת הרגש, לעיתים הם לא יוכלו לדעת מה הם מרגישים וידחיקו את הרגש ויראו מדוכאים אבל עדיין עם מתח בשרירים, למטופלים אלו פיתח דאבנלו את המודל הסטנדרטי בטיפול ISTDP. מי שיגיע ביום שבת הקרוב 11.6 ליום העיון יוכל לשמוע על כך ועוד בהרחבה.

למטופלים אשר נכנסים שפופים וללא אפקט לחדר הטיפול העריך דאבנלו על פני רצף של שבריריות. החרדה של מטופלים אלו כמו גם הרגשות שלהם אינם זמינים להם ונפרקת לאיברים הפנימיים בגוף כבחילות, כאבי בטן ותסמונת מעי רגיז, מתן שתן לעיתים קרובות ועוד. וכן להפרעות בחשיבה, סחרחרות, צלצולים באוזניים ועוד. חשוב מאוד להפריד בין מטופלים שלא יכולים לתפקד בחייהם ואתכם בטיפול לבין מטופלים שיכולים לתפקד גם בטיפול וגם בחייהם ברמה טובה, הטיפול יהיה שונה מהותית והעדר אבחנה ברורה מי המטופל אשר נכנס אליכם לקליניקה עלולה להסיט את הטיפול כולו ממסלולו וגם לגרום לנזקים.

לכן אנו מעריכים בשאלות פשוטות מהם כוחות ויכולות המטופל לשאת רגשות וחרדה ובעיקר מהם הסמינים לחרדה לא מודעת או העדר סימנים. אם הרגשות אינם זמינים והחרדה גבוהה המטופל לא יוכל לתפקד ולכן עלינו לעשות שימוש בהליך טיפולי הדרגתי אותו כינה דאבנלו " ההליך המדורג". הזמנה לרגשות וויסות חרדה וחוזר שוב ושוב לפיתוח יכולות זו.

שאלה חשובה שעלתה: מתי אפילו לא נוכל לעשות שימוש בהליך המודרג?

אנו מעריכים את הקושי של המטופלים באמצעות רצף סיבתי – רגש מעורר חרדה – על מנת להתמודד עם החרדה המטופלים עושים שימוש בהגנות וכן הלאה. אבל עם מטופלים עם מבנה אישיות גבולי אשר סובלים מחרדה שעוברת להזיות, מחשבות שווא ועוד גלישות פסיכוטיות, פעמים רבות המטופל כל כך לא אסוף, שאין מבנה לעבוד איתו, המטופל מורכב מחלקים פזורים ומפוצלים שלא ניתן לחבר אותם. לכן במקרים אלו, עלינו לעזור למטופלים לבנות בסיס קוגניטיבי ופיתוח יכולת לחשוב על מה שקורה להם, כדי שנוכל להתחיל לעבוד בתהליך המדורג איתם, להתחיל לאט להזמין לרגשות ולווסת חרדה באופן מאוד הדרגתי.

למשל: מטופלת שמגיעה לטיפול ואומרת שהיא נוטה להתעלף, לא לזכור מה קרה, מספרים לה לאחר מכן שהיא קיללה, התנהגה באלימות ואז התעלפה. היא לא זוכרת דבר. להבדיל מטופלת אשר נראית מתוחה (מתח בשרירים) ואומרת לנו שהיא לא זוכרת ריבים עם בעלה, שני דברים שונים מהותית, האחת באמת אינה זוכרת ויש לעזור לה לפתח את היכולת לחשוב ביחד כדי להבין קוגניטיבית מה מתרחש בחייה לפני שנוגעים בכלל בהזמנה לרגשות, השנייה עושה שימוש בהתנגדות מפני קרבה רגשית ומרגשות אשר זמינים לה.

קבוצה ראשונה של מטופלים: הם יושבים מתוחים והחרדה בשרירים הרצוניים.

קבוצה שנייה: הם רוב הזמן שפופים, החרדה בשרירים הרכים, וגם בהפרעות בתפיסה / קוגניטיבית אבל ניתן לעקוב וראות סיבתיות שכאשר רגשות נחווים החרדה עולה ואז לווסת חרדה, להבין את הסביבתיות ולהמשיך לפתח יכולת לשאת חרדה.

קבוצה שלישית: קבוצה עם מבנה אישיות גבולי איתה המטרה היא להגיע למבנה אשר יאפשר התבוננות נסיבתית על המבנה הנפשי. קבוצה זו עלולה להיות מאובחנת פעמים רבות כסובלים מפסיכוזה ויטפלו בהם רק בתרופות ובאופן תמיכתי בלבד. הם ישכחו על ידי המערכת ולא יזכו פעמים רבות לטיפול מיטיבי לאחר שעברו אינפסור מטפלים ומערכות בריאות עם חווית שליליות. בסמינר עם אלן אבאס הדרך בה הוא עבד עם מטופלת עם מבנה זה הייתה דרך תאור מצבים שונים שהייתה חווה ללא כל הסבר איך היא מגיעה למצבים כאלו. זאת לא סכמה תרפיה מכיוון שאם תשימו מטופלת מסוג זה במשחקי תפקידים ותבקשו ממנה לדבר רגשות או באופן אחר היא לא תוצף בחרדה כמו מטופלת בקבוצה השנייה אלא תחשוב שאתם באמת נגדה ותנסה לפגוע בעצמה. לכן, העבודה עם מטופלים אלו היא מאוד מאוד קוגניטיבית ומאוד מאוד רפלקטיבית, מעין הכנה למבנה, בניית יסודות, ממש כמו לילד או אפילו לתינוק, ללא מחשבה בכלל על עבודה רגשית. דרך עבודה על מצבים שונים שהמטופלת מוצאת את עצמה בהם : מצב של "המצילה" מצב של "שפיטה" וכן הלאה היא מצליחה בפעם הראשונה בחייה לדבר על מה שקורה לה ללא שמישהו מצפה ממנה לעשות משהו לגבי זה. זהו השלב הראשוני. המטרה כאמור: היא להתחיל לראות משולש קונפליקט:

מטפ: אז יכול להיות שבמצב המצילה יש לך רגש כלשהו כלפי בעלך? שזה כואב מדי לחשוב על זה שאת כועסת עליו?

זאת הזמנה קוגניטיבית לחלוטין כדי לנסות להתחיל לייצר סיבתיות והבנה של קונפליקט ומבנה נפשי כלשהו.

עם מטופלים שבריריים ברמה גבוהה (שבריריות חמורה), העבודה תהיה קוגניטיבית לגמרי כאשר יש מעקב צמוד אחר חרדה שעולה, כאשר החרדה עולה זה סימן להתקדמות משמעותית שכן במקום להשליך המטופל מנסה כעת להכיל את הרגשות בתוכו, במקום להשליך עליכם או על אנשים אחרים הוא חווה את החרדה בתוכו ואפשר לראות סיבתיות ולווסת את החרדה.

מטפ: כאשר אנחנו מתחילים את שמה לב למשהו שקורה בפנים?

מטו': אני ישר מקבלת סחרחורת. (שיפור ביכולת התבוננות עצמית!)

ואז אפשר לחקור לאט קוגניטיבית מתי החלה הסחרחורת ולהתחקות קוגניטיבית אחר הרגשות שהובילו לה, להרגיש מעט מהם ולפתח את היכולת בהדרגה.

המשימה היא לעבור למערכת בה המטופלים יכולים להרגיש מתח ולהתחיל לעבוד בהליך הסטנדרטי שם הקצב מהיר יותר. עם מטופלים במבנה אישיות גבולי הטיפול יהיה ארוך יותר , גם עם מטופלים שבריריים אבל גם עם מטופלים בהתנגדות גבוהה הטיפול יכול להיות ארוך שכן דורש הבניה מחדש של הגנות רגרסיביות גמו פתולוגיה של הסופר אגו. כל מקרה כמובן לגופו.

טכניקה שמאוד עוזרת לעבוד עם מטופלים שבריריים היא להזמין את האשמה. מטופלים אלו נרתעים לחשוב ולבטח להרגיש שהם כועסים על אדם קרוב ולכן הכרה בכך, הזמנה לאשמה מאוד פותחת את הדרך לרגשות מעורבים ומווסת חרדה.

מטפ: זה דבר כואב לחשוב עליו, שאת כועסת עליו ומה הכעס רוצה לעשות לו, זה דבר שקשה לחשוב עליו.

מטו': כן, מאוד.

מטפ: כמה נורא וקשה זה יהיה לחשוב על מה שהכעס רוצה לעשות לו באותו הרגע?

זאת טכניקה שאלן אבאס עושה בה שימוש ומאפשרת כניסה לעבודה על רגשות מעורבים עם מטופלים שבריריים. אם תנסו זאת עם מטופלים בהתנגדות גבוהה או בנונית זה לא יגייס אותם אלא ירחיק.

מטו': זה בכלל לא כואב... אין לי בעיה לחשוב על זה (😊)

עם מטופלים שבריריים, הם מאוד נוטים להקריב את עצמם עבור האדם האחר והגשות שהם מכוסים על ידי אשמה על זעם שיש להם כלפי דמויות התקשרות אשר פגעו בהם. לכן הזמנה לאהבה שלהם ולאשמה באופן שתואר ובאופנים דומים מאפשרת פתח משמעותי לעבודה איתם.

העבודה עם מטופלים שבריריים אבל לא רק איתם מתוך רצון לעבוד באופן חוויתי וקרוב לרגע הנוכחי היא מאוד מאתגרת ודורשת הבנה עמוקה של המטא פסיכולגיה של ISTDP. אבל עם עבודה עקבית ושיטתית, עבודה על האפשרות שלנו להכיל את הרגשות המורכבים שלנו ולהחזיק את עצמנו באופן אינטגרטיבי היא בהחלט אפשרית ומאוד מתגמלת עבור המטופלים ועבורנו.