יישום ISTDP בקליניקה - נקודות למחשבה חלק א

ישנה קהילה לא גדולה בארץ שמטפלת ועוברת הכשרות מקיפות בתחום של טיפול דינמי חוויתי וישנם מטפלים אחרים אשר מטפלים בגישות אחרות ומתעניינים בנושא של טיפול דינמי חוויתי. אז על מנת לעשות קצת סדר החלטתי להעלות את הדברים על הכתוב.

טיפול דינמי חוויתי מקורו כמובן בתאוריה הפסכודינמית של פרויד וממשיכיו. פרויד עצמו חיפש כל העת דרכים להפוך את הטיפול ליעיל יותר ויש האומרים כי בעצמו שילב כל מיני גישות טיפול, לרבות טיפולים קצרי מועד. הרבה מאמירותיו של פרויד מלמדות על כוונותיו. למשל, חיפוש אחר הרגע בטיפול בו הקונפליקט עולה על מנת להביא לריפוי, בעיקר העובדה כי בשנת 1926 פיתח בעצמו תאורייה חדשה לפיה הופעת החרדה בטיפול משמעותה כי רגשות אשר נחוו כאסורים עד כה מנסים לפלס דרכם את המודעות ומשכך מצא כי יש לזנוח את הטכניקה המסורתית של אסוציאציות חופשיות ולהעביר את המיקוד הטיפולי אל עבר חרדה והגנות אשר מונעים את עליית הרגשות האסורים עקב טראומות עבר וכיוצא בזאת.

חשוב לזכור, פרויד חיפש את דרך המלך אל תת המודע וסבר כי החלום הוא דרך המלך לתת המודע. אולם כאמור, פרויד בעצמו הבהיר כי הטכניקה המסורתית אין בה על מנת לעמוד אל מול ההתנגדות והיה זה אשר אמר כי עלינו להשתחוות בפני ההתנגדות עת מאמצינו להתגבר עליה מסתיימים בלא כלום. שנדור פרנצי ורייך כמו גם יונג יש לאמר היו מטפלים אשר ניסו למצוא דרכים נוספות על מנת למצוא את דרך המלך לתת המודע אל מול הגנות וחרדה.

חשוב להבהיר, דרך המלך לתת המדע כוונתה היא: מציאת כוחות הריפוי אשר קיימים בכל אחד ואחת מאתנו, העצמי האמיתי שלנו, האותנטיות, ,ועוד הגדרות מפי תאורטיקנים שונים במשך השנים. אנה פרויד פיתחה את תאוריית ההגנה וסוגי ההגנות השונות על מנת לאפשר הבנה עמוקה יותר של התנהגויות המונעות את המגע עם כוחות הריפוי באדם. פרנצי ניסה לפתח טכניקה של אנליזה הדדית על מנת להפר את מאזן הכוחות לפיו המטפל הוא מעל המטופל. אלכנסנדר ופרנץ' דיברו על חשיבות פירוש ההגנות ועל החוויה הרגשית המתקנת ועוד, אבל, אף אחד לא פיתח תאוריה וטכניקה חדשה על מנת להביא לפריצת דרך לתת המודע – האופן בו ניתן לאפשר לאדם להיות במגע עם כוחות הריפוי המצויים בו.

בהמשך לכך, נעשו ניסיונות שונים לפתח טיפול קצר מועד על ידי ג'יימס מאן ואחרים אבל גישות אלו פנו רק למטופלים עם יכולות גבוהות מאוד לשאת רגשות והשאירו את מרבית האוכלוסייה ללא מענה לטיפול אחר. בהמשך ישיר לכך החלו תאוריות של טיפול קוגנטיבי התנהגותי כמעין ייאוש מהתאוריה הדינמית, במסע החיפוש אחר טיפול אפקטיבי יותר. עם הזמן מחקרים הראו שCBT זנח את ההיבט הרגשי ובהתאם עם השנים ועד היום בגל השני והשלישי החלו גם גישות אלו לשים דגש על ויסות רגשי וחשיבותו.

אולם, היחיד אשר לקח על כתפיו לסלול את הדרך לתת המודע היה חביב דאבנלו. הוא הרגיש אשמה גדולה על כך שלא הצליח לעזור למטופליו באמצעות הטיפול הפסיכואנליטי המסורתי והחל במסע לפיתוח גישה חדשה בתחום הטיפול הדינמי ובכלל, הוא החל לצלם את הטיפולים באמצעות וידאו ולנתח מאות מקרים. הוא קיבל לטיפול מגוון של אוכלוסיות ובעיקר מקרים מורכבים מאוד ומטופלים אשר התנגדו לטיפול ולא הצליחו למצוא מזור בפנייתם לעזרה נפשית. הוא החל לפתח גישה סקרנית, של מדען העובד ביחד עם המטופלים למצוא את הדרך לשחרר אותם מסבלם אל עבר חופש פסיכולוגי, הוא לא הסתפק בהפסקת סימפטומים והבנה קוגניטיבית אלא שאף לפתח גישה חדשה לעבודה עם תת המודע ולשינוי לאורך זמן.

הוא פיתח את התאוריה של ISTDP -טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד וקרא לאופן עבודה חדש עם תת המודע. חשוב מאוד להבהיר כי דאבנלו מצא כי דרך המלך לתת המודע במקום פרשנות לרבות פרשנות החלום היא על ידי הבאת ההתנגדות והדפוסים אל הגלוי בטיפול וציין כי החידוש העיקרי שלו הוא כי ברוב הטיפולים, התנגדות היא משהו שיש להרתע ממנו, בעוד בגישה אשר פיתח יש להביא את ההתנגדות אל הגלוי ואל הפתוח (על מנת שלא תמשיך לפעול בסתר ומחוץ למודעות) וזאת מתוך המטרה הברורה לגבור על ההתנגדות באמצעות הברית הטיפולית והקשר הטיפולי. אחד מהדגשים המרכזיים של דאבנלו היה לעשות מהפכה בחשש מפני תכנים לא מודעים ולעזור ולעודד מטופלים להרגיש את הרגשות והדחפים הלא מודעים באופן מודע על מנת להביא לפריצת דרך לתת המודע (כוחות הריפוי באדם), אותה פריצת דרך לתת המודע היא לב ליבו של הטיפול אשר מאפשר שינוי לאורך זמן.

ללא הפיכת הלא מודע למודע וללא חווית מה שהמטופלים נמנעו ממנו בעבר, מה שהיה הוא שיהיה והסבל יימשך. נקודה זו חשובה מאוד להבנה: אחד הדגשים המרכזיים של דאבנלו בפיתוח הגישה היה טיפול בכל מחסום אל מול קרבה רגשית, הטכניקה שדאבנלו פיתח היה קודם כל : כנות ופתיחות מצד המטפל ומצד המטופל, שניהם שותפים למטרה והמשימה הטיפולית והיא ירידה לשורש הקונפליקט אשר יוצר את סבלו של האדם. אחד הדברים המרכזיים אשר מטפלים אינם יודעים מסיבה כזו או אחרת הוא שדאבנלו פיתח הליך מדורג ליישום הגישה עם מטופלים הסובלים מחרדה גבוהה, דיכאון, ועושים שימוש בהגנות רגרסיביות. עם מטופלים אלו רוב רובה של העבודה היא הבניה מחדש של ההגנות ונתיבי החרדה אל עבר השרירים הרצוניים והגנות של בידוד השפעת הרגש ואפשרות לאינטלקטואליזציה. דאבנלו הבהיר כי עם כל מטופל ומטופל יש לייצב את הברית הטיפולית המודעת (הסכמה על : הבעיה הפנימית לטיפול, המטרה, המשימה והרצון של המטופל לעבוד על אלו בטיפול), דאבנלו שם דגש מרכזי על רצון המטופל להיות מעורב בטיפול בכל שלב ושלב בטיפול כאשר עין המטפל רגישה מאוד לנושא מעורבות המטופל ולסיבות כאשר אינו מעורב (חרדה גבוהה מדי, הגנות, חוסר בהירות לגבי התהליך, מחסומים שונים להתקשרות ומעורבות : אובדנות, העדר מיקוד פנימי ועוד). דאבנלו בעצמו הזהיר כי ללא יצירת ברית טיפולית מודעת עם המטופל אסור להתקדם בטיפול וחשוב מאוד לעזור למטופל להפריד את עצמו מהדפוסים וההגנות שלו – "הברית הטיפולית המודעת חשובה במידה שווה לברית הטיפולית הלא מודעת" (רצון המטופל להחלים, העצמי האמיתי, האמת הרגשית) כן חזר ואמר : "רצון המטופל הוא מנוע הטיפול" – כאשר רצון המטופל מגויס עם הברית הטיפולית – הטיפול מתקדם – כאשר רצון המטופל להתגייס במשימה הטיפולית (לעבוד ביחד עם המטפל אל עבר קרבה רגשית – תשומת לב אוהבת לרגשות וחרדה) אינו אונליין אזי משימת המטפל היא לעזור למטופל להתגבר על חסמים לעבודה רגשית משותפת. במחקריו מצא דאבנלו כי אחד החסמים המרכזיים של מטופלים להיות קרובים אל עצמם ואל אחרים הוא פחדים מדחפים רצחניים אל עבר דמויות התקשרות חשובות בחייהם. דחפים אלו התעוררו פעמים רבות בעקבות טראומת התקשרות מהעבר ועם זעם על דמות ההתקשרות אשר פגעה בקשר. זאת נקודה שחשוב להתעכב עליה. למה כל כך קשה למטפלים לאפשר למטופלים להתגבר על מחסום זה?

בתור מטפלים אנחנו רוצים לעזור למטופלים, כאשר מטפלים שומעים את המילה זעם רצחני, הם לרוב נבהלים, חוששים, הדבר נראה להם מנותק מהמציאות ואינו טיפולי בעליל. אולם, עלינו לזכור, מטופלים אשר נפגעו בקשרים מגיעים אלינו עם חרדה ודפוסים הרסניים אשר פוגעים בהם. הדרך שלהם להתמודד עם רגשות עוצמתיים אשר עולים היא באמצעות חרדה ודפוסים אשר פוגעים בסופו של דבר בקשרים שלהם ובהתפתחות שלהם, של קרוביהם ושל החברה בה הם חיים. הטיפול כפי שפרויד תיאר אותו כמו גם אחרים הוא "מגרש המשחקים", אל עבר בריאות נפשית. לכן נשאל את השאלה : אלו רגשות עולים כלפי האדם אשר פגע בך? עכשיו – חשוב להבין, המיקוד הוא על הרגשות המעורבים – כלומר – הכעס – זעם על האדם האהוב (אשמה על הכעס), דאבנלו מצא כי לאנשים קשה מאוד להתחבר גם לרגשות חיוביים ובעיקר לרגשות שליליים (החלוקה לחיובי ושלילי לא נכונה בהכרח והינה לשם המחשבה בלבד – אין באמת רגשות חיוביים או שליליים ולכל רגש יש חלק חשוב בהתפתחות שלנו). מטפלים אשר נרתעים מISTDP סבורים שהיא מתמקדת בזעם רצחני, זו טעות נפוצה. דאבנלו אכן מצא כי פעמים רבות הרגש ממנו מטופלים נרתעים הוא אותו זעם רצחני וכעס כלפי דמויות התקשרות אבל זהו אינו המוקד הטיפולי. המוקד הטיפולי הוא להביא לפריצת דרך לתת המודע על מנת לעזור לאדם להיות אחד עם כוחות הריפוי המצויים בו ולהבנות מחדש את הדפוסים אשר הוא עושה בהם שימוש – מהמנעות מקשר אל עבר קרבה לקשר. בחלק מהטיפולים הקרבה לקשר תהיה באמצעות חווית הזעם כלפי אדם אחר בטיפול עצמו (או המטפל עצמו המייצג דמות התקשרות) ללא שמישהו נפגע מכך. יש לכך השלכות קליניות רבות שלא ניתן להרחיב בהן כרגע (איך לעבוד עם מטופלים שנוטים לבטא רגשות וזעם בהתנהגות למשל). דרך טובה לחשוב על כך: המטופל יכול להרגיש דחפים אשר מפחידים אותו בטיפול כדי להיות יותר חופשי בקשריו ובחייו (חשוב מאוד להבהיר זאת כמטרה טיפולית), אם הברית הטיפולית המודעת לא מוסברת כראוי לרבות המשימה הטיפולית על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בדחפים מפחידים הרי שהסיכוי שהתהליך יהיה טיפולי הוא נמוך. וכאן מטפלים רבים נעצרים. רק הבהרה והסכמה מדעת תאפשר מגע אמיתי עם תכנים מורכבים אלו אשר מציפים את תת המודע בחרדה ומחייבים אלא אם הוסבר אחרת על ידי המטפל שימוש בהגנות אשר מקבעות את החרדה ואת סבל המטופלים.

חשוב להבהיר כי דאבנלו בעצמו כתב ואמר כי ברוב המקרים פריצת הדרך הראשונה לתת המודע תהיה באמצעות חווית צער על הנזק שנגרם לאדם כתוצאה משימוש בהגנות וכל פריצת דרך לתת המודע מאפשרת חוויה רגשית מתקנת אשר יש להבנותה על ידי המטפל באופן שקשור לבעיות ולמטרות של המטופל אשר כאמור הוסכם עליהם עוד קודם בטיפול.

נקודה מרכזית נוספת היא שהטיפול וההתערבויות מונעות לא מהתאוריה אלא על מנת לעזור לאדם להתמודד עם הקשיים שלו, בהתאם תגובות המטופל להתערבויות אומרות לנו המטפלים היכן עלינו להתמקד.

יש עוד המון מה לכתוב על השימוש באופן הטיפול אשר פותח על ידי דאבנלו וממשיכי דרכו ואתם מוזמנים להמשיך ולעקוב אחרי האתר, ערוץ היוטיוב, סמינרים וארועים אשר מתרחשים בימים אלו, אבל כן חשוב לי לציין מספר מיתוסים על הגישה :

הגישה קשוחה – אין חמלה בטיפול –

כאשר לא מתעמקים בטיפול בגישה או מתרשמים מסמינר כזה או אחר או מקריאה בלבד אפשר להגיע לכל מיני מסקנות. הציטוט של דויד מאלן מתאים לתאר את אופן העבודה בגישה :"the iron fist in the velvet glove" - קודם כל כמו בכל טיפול, קשר בטוח המבוסס על ברית טיפולית מודעת, הגישה היא מאוד דורשת מצד המטפל והמטופל כמו כל עבודת עומק אחרת בכל תחום ותחום. חמלה היא האפשרות להיות ביחד באופן בטוח מול מה שלא ניתן לעמוד בפניו לבד.

לא מתאימה לכולם – אין טיפול אשר מתאים לכולם

. על פי דאבנלו מאפשרת הערכה של יכולות המטופל וקשיי המטופל, באמצעות הטיפול הראשון אשר נמשך

בין שעתיים לעד ארבע שעות. לאחר הערכה זו ניתן לקבוע את אופן הטיפול המתאים לאותו אדם ואת הדרך בה המטפל והמטופל יעבדו יחד. נמצא במחקרים כי מטפלים עובדים לרוב מתחת ליכולת של המטופלים (מנסים להרגיע) וכך לא מאפשרים למטופלים להתמודד עם אשר הם באו להתמודד עמו.

לא מתאימה לכל המטפלים –

מטפל אשר רוצה להשיג תוצאות מעולות בטיפול, מוכן לעבוד קשה על ידי צילום הטיפולים בוידאו, להיות פתוח רגשית לשינוי, ימצא בית חם בלימודי ISTDP.

יש להעזר בגישות משלימות על מנת לעבוד עם ISTDP

כאשר לא מבינים את הגישה לעומק הייתי אומר שזה נכון כמו בכל גישה, כאשר מבינים את מה שדאבנלו דיבר עליו כי אנו מעריכים באופן זהיר מרגע לרגע את יכולות המטופל מצד אחד ואת קשייו מצד שני על מנת לדעת כיצד לטפל הרי מבינים כי אנו מבצעים כל העת הערכה זהירה מרגע לרגע ותמיד שומרים על כך שאנחנו עובדים ביחד עם המטופל ולא על המטופל, כך אנו יודעים מול מה אנחנו עומדים (למשל פסיכוזה פעילה על רמותיה השונות).

Istdp מתאימה למטופלים בריאים עם כוחות

טעות נפוצה מאוד. העבודה בגישה היא עם אוכלוסיות שונות ממצבים קלים ועד הפרעות אישיות, ומטופלים הסובלים מפסיכוזה.

לא ניתן לשלבה עם גישות אחרות

ההפך הוא הנכון. מסייעת המון בשילוב עם גישות אחרות.

הגישה אינה מבוססת מחקר

הגישה מבוססת מחקר ונמצאה כיעילה אל מול גישות אחרות (CBT) לרבות נמצאה כחוסכת בעלויות לבתי חולים וכן נמצאה כי יעילה לאורך זמן. (למעלה מ-20 מחקרים באתר של אלן אבאס)

קצרה היריעה מלהכיל את כל אשר ניתן לאמר ואין זו גם המטרה. חשוב לי לסיים בחלק שמצאתי מתוך דבריה של סיוון רהב מאיר בנושא פרשת השבוע, פרשת ואתחנן: שם עלתה השאלה מהי המילה שחוזרת על עצמה מספר רב של פעמים בלוחות הברית? המילה היא : לא. למה? כאשר אנחנו מאפשרים לעצמנו להרגיש את הלא בחיינו כאשר איננו מסכימים לדבר מסוים אנחנו פותחים את הדלת אל עבר כן. כאשר אנחנו אומרים לא לאחרים אנחנו פותחים את הדלת להגיד כן לעצמנו. כאשר אנחנו תמיד אומרים כן או תמיד אומרים לא אנחנו עוסקים בפיצול. בטיפול אנחנו עוזרים למטופלים שלא יכולים להגיד לא להרגיש את עוצמת הלא אשר לא נאמר כדי שיוכלו להציב גבולות בינם לבין האחר על מנת לאפשר קיום של שני אנשים בקשר קרוב ומכיל את כל הרגשות במקום קשר של אדם אחד כפי שהיו רגילים אליו בעבר.

אין האמור על מנת לשלול כל גישה אחרת באשר היא, מקומם של כל הגישות מבורך.

מוזמנים ומוזמנות לפנות בכל שאלה שעולה מהכתוב ובכלל.